何光杰
四川省古蔺县人民医院 四川古蔺 646500
胆管癌主要是指肝外胆管包括肝门区到胆总管下端的胆管恶性肿瘤，该疾病的发病原因与胆管疾病有较大关联，对胆管癌患者的治疗方法有手术治疗、化学治疗、放射治疗等，但患者的预后比较差，常见于50~70岁期间的男性。放疗是胆管癌患者的治疗方法之一，对于胆管癌早期患者来说，手术切除是有效治疗方案，但由于早期症状不明显，胆管癌患者在确诊时已经步入晚期，同时患者存在肝功能不全、黄疸等表现，手术治疗效果欠佳，因此需要应用反射治疗方法。
一、胆管癌的检查困境
由于肿瘤解剖位置不同，胆管癌可以分为肝内胆管癌与肝外胆管癌两种，属于一种不易早期发现、恶性程度高的恶性肿瘤。近年来随着对胆管癌的研究越来越深入，目前对于该疾病的发生原因有更深刻的认知，国内外公认胆管癌流行病学危险因素有：肝炎病毒感染、原发性硬化性胆管炎等。在原发性硬化性胆管炎患者当中，胆管癌的发病率约为5~15%，说明胆管癌的发生原因与其息息相关，有20%左右胆管癌患者既往存在原发性硬化性胆管炎病史。
胆管癌比较常见于50~70岁男性群体中，大多数患者在发病时的首发症状为无痛性黄疸，且随着疾病不断进展，黄疸也会出现进行性加重并伴随着瘙痒、陶土样便等症状，少数患者会出现发热、盗汗、上腹疼痛以及体重减轻等，病变早期多表现为消化不良、食欲下降等，缺乏特异性，容易被误诊为胃病，尤其是对于部分患者来说，一旦出现消化道反应就下意识认为属于胃病，会选择服用一些治疗胃病的药物，导致药不对症，病情也会延误成严重疾病。当患者出现以下症状时应该要注意鉴别诊断：40岁以上患轻度黄疸，合并或不合并上消化道症状；高龄胆管炎患者，经抗炎治疗后体温下降，但黄疸症状无变化甚至加深；胆管结石术中发现存在胆管壁增厚情况并伴随着狭窄[1]。由于胆管癌的起病隐匿，早期不容易发现，因此大多数患者在就诊时就已经属于中晚期胆管癌。
胆管癌患者在影像学检查期间，显示病变部位及病变范围有较大的作用，经B超检查早期胆管癌，此时患者的胆道尚未出现梗阻、扩张等情况，难以发现病变；对于中晚期胆管癌患者来说，患者已经出现胆道梗阻、扩张情况，因此经B超检查可表现为远端胆道与胆囊空虚，容易确定患者的病变部位，但是并不能准确判断患者的病变性质。经CT与磁共振检查胆管癌会显示胆管扩张、胆管壁增厚等征象，但在硬化性胆管炎以及胆道梗阻等疾病的检查中也会表现出这些征象，因此难以进行鉴别诊断。
二、姑息性放射治疗胆管癌晚期
对于胆管癌晚期患者来说，患者已经失去最佳手术治疗时期，因此需要进行姑息性放疗，目的在于解除胆道梗阻。通过手术或非手术方式重建胆汁引流通道，从而达到改善患者肝功能、预防感染、减轻患者疼痛等目的，能有效延长患者的生存期，也能改善患者生存质量。
随着近年来放疗技术不断提升，对胆管癌晚期患者可应用胆管内膨胀式金属内支架，具有适应范围广、住院时间短、创伤小等优势，且应用效果明显，可缩短患者的住院时间，延长患者生存期[2]。在患者的放疗中，放疗剂量与患者的生存率有较大关联，尽管三维适形精准放疗对胆管癌晚期患者的治疗效果显著，可以提升肿瘤局部受量，但目前报道比较小，且并没有相关报道表明治疗方法与治疗单位所选病例之间的差异，因此还不能广泛应用于胆管癌患者中。
三、术后放射治疗胆管癌晚期
术后放射治疗失败的主要原因在于肿瘤局部复发与未控，有一半以上患者是因此导致治疗失败，通过提升靶区放射剂量能降低肿瘤复发率，提升局部控制率。胆管癌患者的肿瘤与肝、小肠、胃等组织器官邻近，如果放射剂量过多，可能会影响到这些重要组织器官，因此需要严格控制放射质量，术中放射治疗也可提升靶区总放射剂量，降低对其他器官组织的影响，降低并发症发生率[3]。
四、其他放射治疗方法
近距离放射治疗：近距离放射治疗胆管癌患者对改善患者生存有一定帮助，但近距离放射治疗通常作为局部增量手段，通过术中或放射介入方式应用近距离放射治疗方法能获得满意的治疗效果。近距离放射治疗可以单独应用于姑息性放射治疗当中，但是在患者的根治性治疗当中仍然要配合外照射使用，该治疗方法由于报道比较少，且缺乏前瞻性，因此通常会应用于局部增量手段，对患者预后影响尚不明确[4]。
CT定位下精准放射治疗：精准放射治疗技术是在CT精准定位作为基础，能够将射线精准聚集在肝门部病灶区域，对周围正常组织影响比较小，而病灶区则能得到根治性放射治疗的照射量。自从在上世纪90年代三维适形放射治疗技术应用于胆管癌患者中获得良好应用效果后，该技术就已经逐渐广泛应用于胆管癌患者中，能显著减少患者的并发症，对改善患者生存有重要作用。
高线性能量转换射线的应用：有研究表明：对胆管癌根治术后患者应用氦、中子或二者结合治疗，能改善患者的生存率，肿瘤也能得到局部控制，氦与中子相比，氦的治疗效果更好。重粒子射线与组织作用具有高生物学效应与高线性能量转换特性，能够有效改善病灶区域的放射剂量，提升患者的治疗效果[5]。但由于这一治疗方案观察时间比较短，且病例数比较少，因此结果仍然需要进一步验证。
结论：
综上所述，对于胆管癌患者来说，治疗方法首选为手术治疗，但由于发病比较隐匿，患者在确诊时通常已经步入中晚期，患者已经错过最佳手术时间，可通过放射治疗获得良好的治疗效果，改善患者的生存率。
参考文献
[1] 刘飞,孙云川,肖丽,等. 192Ir三维近距离联合调强放疗在晚期肝外胆管癌的临床应用 [J]. 中华放射医学与防护杂志,2021,41(1):46-49.
[2] 孟三彦,丁广成,时昌立,等. 立体定向放疗联合化疗治疗局部晚期肝门胆管癌疗效观察[J]. 解放军医学院学报,2019,40(11):1014-1017,1033.
[3] 刘波,甘霞. 三维适形放疗联合5-氟尿嘧啶化疗治疗晚期胆管癌患者的临床效果[J]. 医疗装备,2019,32(19):98-99.
[4] 金京哲. 疏肝利胆汤合立体定向适形放疗治疗晚期胆管癌疗效评价[J]. 实用中西医结合临床,2018,18(9):110-112.
[5] 周录平,钟明艳,彭周华. 胆道引流术后放疗与替吉奥在晚期胆管癌二期临床研究[J]. 当代医学,2019,25(35):137-138.