徐德
巴中市中心医院 四川 巴中 636000
摘要：目的 研究内镜下环周切开术治疗食管癌术后吻合口狭窄的疗效及吞咽困难、生活质量变化。方法 回顾性分析本院2017年8月-2020年10月诊治的60例食管癌术后吻合口狭窄患者临床资料，根据患者手术方式分为研究组（31例）和对照组（29例），前者给予内镜下环周切开术，后者给予内镜下探条扩张术。比较两组患者手术前后吞咽困难程度、应激水平、生活质量，并统计术后并发症情况。结果 两组患者术前吞咽困难程度比较无显著差异（P＞0.05），术后两组患者程度均降低，且研究组术后吞咽困难程度低于对照组（P＜0.05）；术前以及术后12h两组患者应激反应指标水平比较均无显著差异（P＞0.05），术后72h研究组上述指标水平均低于对照组（P＜0.05）；两组患者术前生活质量各项指标评分比较无显著差异（P＞0.05），但术后研究组评分均高于对照组（P＜0.05）；两组患者术后并发症发生率比较无显著差异（P＞0.05）。结论 相比于内镜下探条扩张术，环周切开术治疗食管癌术后吻合口狭窄对于吞咽困难的改善效果更好，同时可减轻术后应激反应，促进患者生活质量的提高。
关键词：内镜下环周切开术；食管癌；吻合口狭窄；吞咽困难；生活质量
食管癌术后吻合口狭窄是常见的引起食管狭窄的原因之一[1]，近年来国内食管癌的发生率从仅次于胃癌，同时吻合器的应用导致吻合口狭窄的发生率呈现上升趋势，而术后吻合口狭窄的发生率约为0.5%-9.5%[2-3]，国外文献也表明食管术后吻合口狭窄较为常见[4]。目前，我国在术后吻合口狭窄的治疗方案中，传统外科手术创伤性大、并发症多；内镜下球囊扩张术以及探条扩张术是应用较多的术式，虽总体效果较好，但多数患者需要经过多次的扩张治疗才能达到治疗效果，同时部分患者狭窄存在反复发作的特点，多次扩张治疗对于患者身心、经济均是一种压力[5]。内镜下环周切开术是在内镜下从吻合口开始，从吻合口处开始，环周完全切断瘢痕组织，从而达到治疗目的。目前已有研究报道该术式对于结直肠吻合口良性狭窄具有较好的效果[6]，但对于食管癌术后吻合口狭窄的治疗国内少有报道。基于此，本研究以探条扩张术为对照，通过对内镜下环周切开术治疗食管癌术后吻合口狭窄的疗效、吞咽困难以及生活质量变化的观察，探讨其临床应用的可行性及价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析本院2017年8月-2020年10月诊治的60例食管癌术后吻合口狭窄患者临床资料，纳入标准：①均确诊为食管癌术后吻合口狭窄；②可在内镜直视下插入导丝；③无内镜检查禁忌症；④患者临床资料完整。排除标准：①食道吻合口确认肿瘤复发；②食道灼伤后的急性炎症期；③因食管肿瘤、接触放射性或化学腐蚀性物质等其他原因导致的狭窄；④严重器质性疾病者；⑤合并凝血功能障碍者。根据患者手术方式分为研究组（31例）和对照组（29例），两组患者一般资料均衡可比（P＞0.05），见表1。
.png)
1.2方法
患者术前禁食12h，必要时插胃管清洁食管腔，术前30min给予0.5mg阿托品肌注，术前均采用2%利多卡因口咽部表面麻醉。对照组：术前准备后，进行胃镜检查，观察食管狭窄部位及其程度，将导丝沿活检孔道通过食管狭窄处插入胃腔，固定导丝同时退出胃镜，根据之前的检查结果选择合适的探条，探条前端采用石蜡油进行润滑，并沿导丝送入食管腔，当感觉到探条遇到阻力时，缓慢推进扩张探条，使探条圆柱体到达狭窄不远端，然后轻微旋转探条，将探条在狭窄处保留2-5min后，退出扩张探条，期间要保持导丝位置的固定，并根据患者狭窄程度以及具体情况选择是否继续扩张治疗，最后一次扩张完毕后将探条和导丝一同退出，治疗结束前应进行胃镜检查。术后严密观察患者是否出现并发症，并给予黏膜保护剂、输液等治疗。研究组：通过胃镜检查观察食管狭窄位置及其程度，所有患者为河口狭窄部位距门齿距离为17-31cm，充分评估可切开深度，采用IT刀或者Dual刀从吻合口处开始，环周充分切开狭窄部位瘢痕组织，充分暴露浅肌层，以内镜可自由通过吻合口为有效，术中若发现吻合钉残留，可一并取出；发现局部出血立即给予电凝止血。术后严密观察患者生命体征，并给予抗生素等治疗。
1.3观察指标
1.3.1吞咽困难程度
采用Stooler分级[7]进行评估，可分为0-Ⅳ级，其中0级为可进食各种食物，Ⅰ级为可进食固体软食，Ⅱ级为可进食半流质食物，Ⅲ级为可进食流质食物，Ⅳ级为无法进食任何食物。于术前以及术后进行评估。
1.3.2应激水平
于术前、术后12h、72h采用酶联免疫吸附法检测外周血C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平，采用化学发光法检测皮质醇（Cor）水平。
1.3.3生活质量
采用欧洲癌症研究与治疗组织癌症患者生活质量QLQ-C30[8]以及食管癌专用QLQ-OES18量表[9]进行评估，其内容包括躯体、角色、情感、认知功能以及症状5个维度，其中症状维度分值越高表示生活质量越差，其余4个维度分值越高表示生活质量越好。于术前以及术后6个月进行评估。
1.3.4术后并发症
统计两组患者术后并发症发生率。
1.4统计学分析
SPSS20.0统计软件分析数据。计数资料以n（%）表示，行χ2或连续性校正χ2检验；计量资料以表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者吞咽困难程度比较
两组患者术前吞咽困难程度比较无显著差异（P＞0.05），术后两组患者程度均降低，且研究组术后吞咽困难程度低于对照组（P＜0.05）。见表2。
2.2 两组患者应激水平比较
术前以及术后12h两组患者CRP、IL-6以及Cor水平比较均无显著差异（P＞0.05），术后72h研究组上述指标水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。
.png)
2.3 两组患者生活质量比较
两组患者术前生活质量各项指标评分比较无显著差异（P＞0.05），但术后研究组评分均高于对照组（P＜0.05）。见表4。
.png)
2.4 两组患者术后并发症发生率比较
两组患者术后并发症发生率比较无显著差异（P＞0.05）。见表5。
.png)
3 讨论
食管癌术后吻合口狭窄是上消化道手术常见并发症，患者一般在术后的第2-12个月出现进食困难、呕吐、贫血、胸骨后疼痛等临床症状[10]。既往研究表明吻合口狭窄发生原因大多与吻合口缝合过密、吻合器选用偏小、吻合口局部炎症或瘢痕过多、张力过大、术后放疗等因素有关，同时肿瘤复发以及第二源性的食管癌也会导致吻合口狭窄，占其原因的90%[11-12]。微波、激光以及高频电、球囊扩张、探条扩张均是治疗狭窄的方法，但微波、激光、高频电存在出血、穿孔等风险，且费用高，临床实用性较差；而球囊、探条扩张术因再狭窄问题目前仍是临床讨论的核心问题。内镜下切开术近年来逐渐引起临床重视，已有研究证明吻合口狭窄切开术应用于食管吻合口狭窄可达到与扩张术相同的治疗效果[13]，但关于食管癌术后吻合口狭窄仍有待研究。
吞咽困难作为食管癌术后吻合口狭窄的常见症状，其发生会影响患者进食，不仅会导致营养不良、贫血等，影响食管癌术后恢复，还有影响患者心理[14]。本研究通过对手术前后的吞咽困难程度进行评估，结果显示两组患者术前吞咽困难程度比较无显著差异，术后两组患者程度均降低，且研究组术后吞咽困难程度低于对照组，提示内镜下环周切开术可减轻吞咽困难程度。食管吻合口狭窄通常是吻合口过度纤维化所致，有学者认为瘢痕纤维化明显的部位相对需要扩张力度更大，而较轻的部位较小的扩张力度就可以达到扩张目的，故内镜下探条扩张虽通过扩张促使吻合口达到了一定的宽度，但扩张效果并不均匀，对于纤维化严重的部位可能存在扩张不足[15-16]。既往多项研究也表明探条扩张术需要多次扩张才可达到治疗效果[17]。而内镜下环周切开术是通过对瘢痕组织的切开，可较好的松解瘢痕组织；同时直视下操作可对不均匀的瘢痕组织进行切除，从而达到均匀扩张的目的[18]。探条扩张、内镜下切开术均会对机体造成刺激，导致机体产生应激反应。CRP、IL-6以及Cor均被证实可较好的反映机体应激反应。本研究结果提示内镜下环周切开术对于机体的应激反应更小，笔者认为其原因可能与探条扩张通常需进行多次，对患者生理以及心理均存在反复刺激有关，但目前临床关于这方面研究较少，故具体作用机制仍有待于后续研究。在生活质量方面，本研究结果提示内镜下环周切开术更有利于提高患者生活质量，可能与患者吞咽困难症状改善效果更好、术后应激反应更低有关。扩张术治疗吻合口狭窄因不均匀的扩张，对于纤维化程度较轻的部位可能会造成更为明显的撕裂，从而增加并发症发生风险[19]。既往有研究表明内镜下切开术相比于内镜下扩张术术后并发症发生率更少[20]，但本研究结果显示两组患者术后并发症发生率比较无显著差异，造成上述结果不同的原因可能有两点，一是本研究纳入病例数相对较少，导致差异虽然存在，但并不明显；二是可能与术者操作经验相关，因吻合口部位的瘢痕与食管肌层紧密相连，在使用IT或Daul刀切除瘢痕组织时存在一定的风险，通过本次研究，笔者认为采用IT或Daul刀应注意出刀的长度和方向，刀口朝向腔内，以免损伤肌层；术中保持手术视野清晰；对于纤维化严重的部位可辅助采用球囊扩张。
综上所述，相比于内镜下探条扩张术，环周切开术治疗食管癌术后吻合口狭窄对于吞咽困难的改善效果更好，同时可减轻术后应激反应，促进患者生活质量的提高。但本研究为单中心小样本回顾性研究，虽具有较好的疗效和安全性，但仍然不具有普适性，故仍需要前瞻性的随机对照研究进一步验证结果。
参考文献
[1]Akiyama Y, Iwaya T, Endo F, et al. Stability of cervical esophagogastrostomy via hand-sewn anastomosis after esophagectomy for esophageal cancer[J]. Dis Esophagus. 2017,30(5):1-7.?
[2]王新宇, 李春光, 陈和忠. 食管癌术后良性吻合口狭窄的研究进展[J]. 国际肿瘤学杂志, 2019, 46(3):186-190.
[3]温仁祝, 陈铭伍, 冼磊,等. 食管癌术后吻合口狭窄预防方法的探讨[J]. 中国癌症杂志, 2016, 26(006):552-555.
[4]Helminen O, Kyt? V, Kauppila JH, et al. Population-based study of anastomotic stricture rates after minimally invasive and open oesophagectomy for cancer[J]. BJS Open. 2019,3(5):634-640.
[5]葛相栓, 王慧超, 李建平,等. 食管癌术后难治性吻合口狭窄的内镜治疗[J]. 安徽医药, 2018, 22(8):1517-1519.
[6]邱敏霞, 陈文妹, 孔灿灿,等. 内镜下环周切开术治疗难治性结直肠吻合口良性狭窄的临床疗效观察[J]. 临床消化病杂志, 2019, 31(003):156-159.
[7]Barthel J S，Kelley S T，Klapman J B． Management of persistent gas-troesophageal anastomotic strictures with removable self-expandable pol-yester silicon-covered ( Polyflex) stents: an alternative to serial dilation［J］． Gastrointest Endosc，2008，67( 3) : 546 － 552．
[8]Aaronson NK,Ahmedzai S,Bergman B,et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology[J].Natl cancer Inst,1993,85:365-376.
[9]Chie wC.Tsai CJ, Chiang C,et al.Quality of Life of patients with oesophageal cancer in Taiwan ; validation and application of the Taiwan Chinese ( Mandarin) version of the EORTC QLQ-OES18;a brief communication[J].Qual Life Res.2010,19(8):1127-1131.
[10]Kochhar R, Malik S, Reddy YR, et al. Outcomes of Endoscopic Dilation in Patients with Esophageal Anastomotic Strictures: Comparison Between Different Etiologies[J]. Dysphagia. 2020,35(1):73-83.?
[11]Tanaka K, Makino T, Yamasaki M, et al. An analysis of the risk factors of anastomotic stricture after esophagectomy. Surg Today. 2018,48(4):449-454.?
[12]邱龙, 李向楠, 赵松,等. 食管癌术后颈部食管胃吻合口瘘的危险因素分析[J]. 中华消化外科杂志, 2017,16(5):483-489.
[13]Wu P, Wang F, Wu X, et al. Comparison of esophageal stent placement versus endoscopic incision method for treatment of refractory esophageal anastomotic stricture. Ann Palliat Med. 2019,8(4):462-468.?
[14]张缜, 徐延昭, 张月峰, 等. 全腔镜食管癌根治术后患者饮食及消化功能的回顾性研究[J]. 河北医药, 2018, 40(1):2711-2714.
[15]方东, 石振旺, 鲍德明,等. 食管癌术后吻合口狭窄扩张后再狭窄的影响因素分析[J]. 癌症进展, 2020, 018(008):806-809.
[16]龙思泽, 曹磊, 白一景,等. 内镜下放射状切开术与球囊扩张术治疗食管吻合口良性狭窄的对比研究[J]. 国际消化病杂志, 2019, 039(005):363-365.
[17]Choi CW, Kang DH, Kim HW, et al. Clinical Outcomes of Dilation Therapy for Anastomotic Esophageal Stricture[J]. Korean J Gastroenterol. 2017,69(2):102-108.?
[18]Jie MM, Hu CJ, Tang B, et al. Circular incision and cutting, a novel treatment for patients with esophageal cancer with anastomotic stricture after esophagectomy[J]. J Dig Dis. 2019,20(1):25-30.?
[19]钱云, 翟恒勇, 伏亦伟. 食管狭窄内镜下探条扩张术的疗效及安全性分析[J]. 临床内科杂志, 2018,35(11):765-766.
[20]王登映, 赵锐. 静脉麻醉下行内镜下探条扩张术治疗食管狭窄的疗效分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2017,25(S2):56-57.
作者简介：徐德（1981.10—）；男；四川省巴中市；汉；本科；主治医师；从事消化内镜方向