苏昊
绍兴市中心医院医共体总院 312000
【摘要】目的：探讨急性ST段抬高心肌梗死 (STEMI)患者住院期间上消化道出血的发生率及其预测因子。方法：回顾性分析2020年1～12月某市友谊医院心脏中心CCU住院治疗的233例STEMI患者的临床资料，观察上消化道出血的发生率，及与各种危险因素的相互关系。结果17例(7.3％)STEMI患者在住院期间发生了上消化道出血，其临床危险因素包括既往消化性溃疡病史(P=0.01)，和上消化道出血病史(P=0.004)，肌酐>2mg/dl(P<0.001)，心肺复苏术史(P<0.001)，rt—PA溶栓(P=0.02)，IABP置入(P<0.001)，临时起搏器置入(P=0.02)。结论:STEMI患者上消化道出血的发生率高达7.3％rt—PA治疗，IABP置人，肾功能不全，既往上消化道出血病史等显著增加了上消化道出血的风险。
【关键词】急性ST段抬高心肌梗死；上消化道出血；预测因子
1、引言
急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST—segment elevated myocardial infarction，STEMI)的规范化治疗包括早期的血运重建和抗凝、抗血小板治疗，这些治疗大大的改善STEMI患者的早期及长期预后，但出血风险增加的不良后果随之而来，如上消化道出血。对于STEMI患者，常需要更积极的抗凝、抗血小板治疗甚至溶栓治疗，同时此类患者更易于出现应激性溃疡，均使消化道出血的发生机会增加，而出血又给治疗带来“矛盾性”困难，因此在临床工作中需要早期识别、发现上消化道出血高危的STEMI患者，并积极给予治疗及预防，防止不良事件发生，有利于减低病死率。
本研究通过回顾性分析入院治疗的STEMI患者上消化道出血发生率及相关临床因素，旨在探索早期发现STEMI合并上消化道出血的高危患者。
2、资料与方法
回顾性分析2020年1～12月某市友谊医院心脏中心CCU诊治的233例STEMI患者。
(1)一般资料
患者急诊入院后接受详细病史的采集，包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟等冠心病危险因素。既往心肌梗死、心力衰竭、心肺复苏术史、既往上消化道出血病史或消化性溃疡、贫血、慢性肾功能不全情况。观察和记录住院期间应用阿司匹林、氯吡咯雷、普通肝素、低分子肝素、替罗非斑、rt—PA等用药情况；以及接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)操作及主动脉球囊反搏 (intra aortic ballon pump，IABP)、临时起搏器等有创治疗情况。
(2)统计学方法
所有统计分析均采用SPSS 16.0统计软件。计量资料采用均数±标准差的形 式，计数资料采用百分比的形式。计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用检验；多因素分析采用logistic回归分析；P <0.05定义为有统计学意义。
3、结果
在233例诊断为急性STEMI的患者中，发生上消化道出血的患者占7.3％(17/233)。血红蛋白下降水平平均在1.9±0.8g/dl，从人院到上消化道出血的平均时间为6±2天，出血的患者 (17例)与未出血的患者(216例)的临床资料见表1。
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与上消化道出血相关的因素有年龄≥70岁(P= 0.03)，既往消化性溃疡病史(P=0.01)，既往上消化道出血病史(P=0.004)，肌酐(>2mg/d1)(P< 0.001)，贫血(P:0.03)，心肺复苏术史(P<0.001)，rt—PA(P=0.02)，IABP(P<0.001)，临时起搏器(P=0.02)。
4、讨论
本次研究显示，STEMI患者住院期间上消化道出血的发生率高达7.3％，高于相似研究的报道。预测上消化道出血的因子有rt—PA溶栓治疗，既往上消化道出血病史，IABP置人，肌酐>2mg/dl等。贫血并未显著增加出血，既往消化性溃疡病史，年龄≥70岁，心肺复苏术后，临时起搏器置人等增加上消化道出血风险，但尚未达统计学意义(P>0．05)。
既往研究显示，高龄是ACS患者发生上消化道出血的危险因素，但本研究并未显示类似结果。究其原因，本研究群体为急性ST段抬高性心肌梗死患者；近年来，STEMI患者有年轻化的趋势，本研究中年龄最小为27岁，导致群体平均年龄降低。肾功能不全是预测上消化道出血的因子之一，与其他许多研究结果一致。
本次研究显示，住院期间，抗血小板和抗凝药物 (阿司匹林，氯吡咯雷，普通肝素，低分子肝素 )的联合使用并未增加上消化道出血，但是许多研究表明，阿司匹林联合氯吡咯雷双重抗血小板治疗增加了上消化道出血的发生，这一结果提示上消化道出血的发生率与长期使用这些药物有关，而在急性期短期使用对 出血风险增加并不显著。
本次研究结果显示，IABP显著增加了上消化道出血的发生率，约增加16倍。可能是由于接受IABP治疗多为血管病变严重的患者，造成心肌缺血严重，且合并许多临床情况，如心力衰竭(Killip III～Ⅳ级)(3/6人)、心室纤颤、心肺复苏术后(3/6人)，导致抗栓治疗的强度增大，同时因为低血压，胃肠黏膜血流低灌注等增加了上消化道出血的发生。
本次研究并未涉及到PPI的使用情况(预防性的使用或是治疗性的使用)，故对于PPI能否降低急性心肌梗死患者上消化道出血的发生率，PPI是否增加了急性心肌梗死患者不良心脏并发症等，目前不能给出论据。
总之，临床实践中STEMI患者上消化道出血的发生率还是较高。其中rt—PA 治疗，IABP置人，肾功能不全，既往上消化道出血病史等显著增加了上消化道出血的风险。对于具有这一类危险因素的患者，是否应该早期开始给予强化的PPI治疗及治疗疗程，还需进一步的研究以明确。
参考文献
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