程智华
云南省大理大学第一附属医院，云南 大理 671000
【摘要】随着我国医改的深入，我国已基本进入全民医保医保时代，为社会民众提供了重要健康保障，同时，由于我国人口众多，医疗资源比较紧张，医院医保的压力比较大，经常发生超支风险，为了保障患者、医院和国家的共同利益，加强医院医保额度超支风险预警与控制十分必要，文章将简要分析，为当前医保额度管控提供一些参考和启示。
在全民医保的背景下，我国的医保覆盖率和医保使用程序有了很大提高，但是，随着人口增长，民众遭遇疾病的增多，医院的医保额度存在较大的超支风险，必须及时采取措施加以调控，保障医保医保基金的可持续利用。
一、医院医保额度超支的原因
医院医保额度超支的原因是多方面的，需进行归纳总结，以便于针对性的采取措施，加强额度管控。
1、政府拨款有限
我国已基本进入全民医保模式，但是，我国是世界上人口最多的国家，总人口超过14亿，虽然国家有大量的财政拨款到医保，但是面对庞大的人口基数，算下来十分有限，而且政策性的补贴相对缺乏。我国经济发展很快，物价上涨，药品、医用材、诊疗项目的费用也在增长，但是相应的分级诊疗制度又还在探索阶段，不够完善，加上患者盲目追求就医标准，过度治疗，很多基层医院能解决的小病，也要去大医院接受高规格治疗，住院费大幅度提高，浪费了医保资源。另外，我国政府对医保实行定额结算，一种病的多种并发症有时候很难用一种病进行定额结算，具体的操作过程又比较复杂，一些急重症患者住院时间长、人数多，在实行总额控制下的医保金很难达到医院的需求。
2、医院医保制度不够健全
我国的医保制度处于不断深化探索阶段，国家给医疗机构的政策性补偿相对不足，医院负担较重，通产会采取增加业务、增加服务人群等手段来增加医保自身的收入，所以很多医院出现了床位紧张，住院困难等问题，这些增加的业务、服务人群占用了医院资源，也增加了医院的不合理支出，而一些重疾症患者可能在需要医疗资源、医保资源的时候面临困难。随着社会的进步，医院也开始不断的更新医疗技术、医疗设备、新型临床材料，比如人工植入体、起搏器、吻合器等，这些提高了医院的治疗效率，但也增加了医院的“总额预付”负担，很多医院造成保险额度的超支。另外，在医院实际工作中，一些医院的医务工作人员缺乏保险费用管控意识，或者受多方利益驱使，为患者制定治疗方案时一味追求治疗的快捷高效，只注重治疗效果，过度使用新技术、新材料，盲目使用高价材料，没有控费意识，没有总额预付观念，增加了患者和医院的费用。医院医保基因管理部门的管理质量也对医保额度的使用具有重要影响，管理力度不足，考核不严，新的医保政策的学习和使用不规范，医保额度控制观念不足等，都会造成医保基金的浪费，严重的甚至导致医院医保额度的超支。
二、医院医保额度超支预警
医院医保额度的使用超支有很大隐患，加强超支预警，为超支管控，促进医保额度的合理使用具有重要意义。一般来说，可以从以下两个方面进行超支预警：（一）医院的医保办应及时反馈和更新数据，便于各科室及时发现和改善相关问题。医院的医保办掌握着全院的医保数据， 也是最直观能看到医院的医保总额度、使用情况的部门，所以，医保办应及时汇总各个科室的医保额度使用情况，经过大数据分析，观察各科室的医保风险及医保风险管控方案执行力度，找出是药品、临床治疗、住院疗养等具体存在超支风险的项目，给各科室提醒，便于各科室针对性的开展医保管控措施。（二）门诊药房加强每日的用药情况分析。
医院的药品是医保额度使用最多的部门，加强门诊部的每日用药量、用药品种、医保药品占比、医保药品中患者自费的比例，对医院医保额度的管控具有重要意义，一般来说，医院自费药品变化不大，但医保药品中个人总体自费量超出20%就意味着医院的医保高价药品使用过多，需进行风险预警，如果药价高于一千的药品患者和医院各自负担的比例超过40%,则应加强风险防控，进行重点管理。
三、医院医保额度超支风险控制
医院医保额度超支是医院管理中的大事，必须高度重视，加强管控。
1、加强政策宣传
医院医保额度的控制，是关系整个医院，与医院所有人相关的大事，必须高度重视医保管控意识，加强政策宣传和培训，积极召开医院座谈会、培训会议，将最新的医保政策、医院的医保使用情况、存在哪些风险及时的通报给医院工作人员，尤其是临床医生和住院部，将医保的科学、合理使用观念深入人心，宣传医院的医保基因风险管控制度、政策，督促医务人员遵循相关制度政策，坚持从低到高原则使用医院的材料、药品，在诊疗目录、医保药品目录内科学开展诊疗和开药用药工作，减少医保额度的浪费和过度使用。
2、医保定额分摊
医院的医保额度是实行总额预付的，在总量一定的基础上，将年度总额根据医院的具体情况分摊到医院的各个科室，加大各个科室自主管理分摊定额，实行责任制，奖惩分明，比如，对科室分摊定额超支的部分，由科室按照一定的比例分摊超支部分，科室如果合理利用了分摊额度，结算有结余的话，给予一定的奖励，提高科室医保管控的责任感和意识，促使科室科学开展医疗服务、科学用药。给科室分摊定额时，应认真研究上一年度各临床科室保险额度的使用情况制定具体的分摊额度，不能搞平均主义，以免加重某些科室的负担，给医院造成新的问题。
3、细化医保额度使用指标，进行绩效管理
医院的医保额度有限，让有限的医保额度发挥最大作用，并且减少超支风险，维护医院的利益十分重要，所以，医院制定的医保额度风险管理措施中，应将额度使用的指标细化，与绩效挂钩进行管控。具体来说，就是将医院医保额度的使用指标细化到床位使用率、药占比、平均住院日、材料占比、平均每例病例的费用等具体项目上的使用指标，让临床科室在有分摊额度的基础上将额度细分到具体这些指标上，促使临床科室在这些指标的约束科学统筹兼顾，科学的制定诊疗方案、用药方案等，为患者提供最适宜的服务。
4、加强大数据建设，完善患者的身份识别
医院是一个复杂的系统性组织，医保的使用涉及医院的很多方面，但基本对象是患者，面对庞大的患者群体，加强大数据建设，建立完善的患者资料库，将患者资料库和医院医保办系统、各科室的诊疗系统相连接，实现数据共享十分重要，而要能准确将有限的医保资源使用在对应患者身上，加强患者的身份识别是基础工作，所以，完善大数据系统，及时合适患者身份，严格审核患者的病种是否在医保支付范围，坚决杜绝冒名住院先现象，对不在医保范围的病种，要通知患者及通过大数据传输至医保结算部门 ，做好出院记录，杜绝医保资金的滥用。
结语：医院的医保额度管理是医院管理的重要部分，超支风险会给医院带来很大负担，加强超支风险预警及管控十分重要。文章从政府、医院两个维度探讨了医院医保额度超支的原因，从医院内部梳理了超支预警方法，又从政策宣传、定额分摊、细化指标进行绩效管理、大数据建设加强患者身份是被等几个方面探讨了医院医保额度超支的管控措施，文章的分析值得相关医保管理工作者参考和借鉴。
参考文献:
[1]刘慧.论医院医保额度超支的风险预警与控制[J].大众投资指南.2019(06):15.
[2]丁国栋.医院医保额度超支的风险预警与控制研究[D].山东财经大学.2015.
[3]王兴.医院医保基金超支面临的问题与对策[J].医疗装备.2015(03):15.
[4]马青牧.新形势下医院医保资金财务调控方案研究[J].财会学习.2019(12):25.
[5]姜丽.定点医疗机构医保基金超支与控制探索[J].经贸实践.2018(03)15.