吕圣兰 许斌* 李文琦 吴嘉浩
泰州市人民医院质量安全管理办公室 江苏泰州 225300
【摘要】医务人员应真实、准确、全面、客观地记录患者入院病史等相关信息，某三甲医院质量安全管理办公室针对全院临床科室书写的入院记录展开专项检查。
【关键词】入院记录；检查；分析
【 Abstract 】 Medical personnel should be true, accurate, comprehensive and objective to record the patient's history of admission and other related information, a third grade hospital quality and safety management office for the whole hospital clinical departments written admission records to carry out a special inspection.
【 Key words 】 Hospital records; Check; Analysis of the
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。医务人员应真实、准确、全面、客观地记录患者入院病史等相关信息，避免因遗漏、错误记录重要病史资料造成临床诊疗偏差以及由于病史是否属实引起不必要的医患纠纷等。为督查入院记录书写质量，某三甲医院质量安全管理办公室工作人员按照5%的比例对全院2021年5月份出院病历进行随机抽取共计73份，针对入院记录展开专项检查，具体督查结果分析如下。
依据江苏省第二版《病历书写规范》的要求［1］，本次督查的检查项目，详见表1。
.png)
二、具体缺陷原因分析
1.“辅助检查”空缺问题分析
此次抽查有10份病历入院记录的辅助检查项目空缺，部分缺项病历为恶性肿瘤患者再次入院进行化疗，辅助检查项目可填写患者术后病理结果；个别初次入院或者多次入院如慢性病患者病历，无入院前相关辅助检查结果，可填写入院当天的影像检查结果或者实验室检查结果如血常规等；具体缺陷病历分布科室有：关节外科病房、呼吸内科病房1（新）、皮肤科病房、普外科病房5（新）、普外科病房7（新）、全科医学科病房、神经内科病房1（新）、疼痛科病房、眼科病房、肿瘤科病房1。
2.“医师CA签名”空缺问题分析
入院记录CA签名空缺的病历比例达4.1%，由于临床医师法律意识淡薄，忽视及时进行CA签名的重要性。具体缺陷病历分布科室有：产科病房、普外科病房6（新）、胸外科病房2（新）。
3.“修正诊断”空缺问题分析
凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或与出院诊断不相符，上级医师必须做出修正诊断。在检查的过程中发现普外科病房7（新）的一份病历，患者主诉为：右上腹痛1月余，入院诊断为：肠粘连，患者入院后检查肠镜提示十二指肠球部溃疡，出院诊断为：十二指肠球部溃疡，患者入院诊断未及时修正，导致入院诊断与出院诊断不符合。
4.书写内容错误问题分析
抽查的入院记录中发现，主诉内容与现病史描述不一致，体格检查内容逻辑错误现象存在，主要原因是医师简单机械的套用模板，未进行具体病历内容的修改，具体缺陷病历见表5。
.png)
5.遗漏其他诊断问题分析
本次抽查的病历中消化内科病房5（新）、创伤骨科病房1两个科室各有一份病历中入院诊断中缺少高血压诊断，在既往史中均描述患者有多年高血压病史，且体格检查中血压高于正常值。
三、持续改进措施
1.增强责任心及法律意识 加强宣传，定期组织学习《医疗事故处理条例》，并讲解医院重大医疗纠纷案例，尤其是因病案书写不规范导致败诉的案例，让医师意识到病案对患者及医师的重要性，提高责任心，提高预防医疗差错事故的能力，提高自我保护意识［2］。
2.提高内涵、突出重点 重点对45岁以下的临床医师进行基础理论技能、核心制度的培训及考核，强调病史采集和体格检查的重要性。
3.落实科室病历质控管理 要抓病历形成过程的各个环节，把质控重点放在科室质控环节上，强化科主任、主治医生和经治医生在病历形成中的责任和自我检控意识。不能让医师签名流于形式，要真正做到认真审核、认真修改后再将病历归档［3］。
4.科室定期开展病历质量自查，从而切实增强临床医师对病历书写的责任心和自我约束力，科室责任人对病案质量管理的主观能动性，有效提高病案书写质量。
参考文献
［1］季国忠，杨莉.管理学原理［M］.南京：东南大学出版社，2015:13.
［2］刘爱民.病案信息学［M］.北京：人民卫生出版社，2014:250.
［3］陈烨，王筱慧，于蕾，等.某院出院病历质量调查［J］.解放军医院管理杂志，2016,23（12）：1114-1116.
备注：许斌*为通讯作者
作者简介：吕圣兰，女，1988年11月出生，籍贯：江苏，汉族，硕士研究生，主治医师， 研究方向：病案管理。