肖德文 胡 青*
中南大学湘雅二医院神经病学科，湖南长沙，410001
摘 要：目的:探讨动机性访谈联合问题解决法对缺血性脑卒中患者抑郁情绪、康复动机及神经功能的影响。方法:采用便利抽样法，选取2019年7月至2020年7月入住某院神经内科的缺血性脑卒中患者 92例作为研究对象，其中观察组46例，对照组46例，对照组患者采取常规护理模式干预, 观察组患者在此基础上采用动机性访谈联合问题解决法护理模式进行干预。比较两组患者干预前后抑郁情绪[抑郁自评量表（SDS）]、康复动机评分和神经功能恢复情况[采用美国国立卫生院神经功能缺损评分( NIHSS) ]。结果:干预后3个月观察组抑郁情绪评分明显低于对照组，康复动机评分及神经功能恢复情况评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论:动机性访谈联合问题解决法对缺血性脑卒中患者进行护理干预，可以缓解患者抑郁情绪，增强康复动机，促进神经功能的恢复。
关键词：动机性访谈;问题解决法;缺血性脑卒中;抑郁情绪;康复动机
脑卒中是脑部突然起病的循环障碍性疾病[1]，一组来源于世界脑卒中组织(World Stroke Organization)的数据表明，脑卒中目前已成为全球人口致残和致死的主要原因，全球每2s就会有1人成为脑卒中患者[2]。我国脑卒中患病率增长迅速，2016 年缺血性脑卒中患病率为276.75/10万[3]，疾病负担占全球11.95%[4]。抑郁发作是缺血性脑卒中患者最常发生的精神障碍，据文献报道[5-6]，我国31%~52%的脑卒中患者在5年内发生脑卒中后抑郁。全球脑卒中后抑郁的患病率为29%~39%[5，7]，脑卒中后抑郁显著降低患者依从性，使其日常生活依赖性增加，甚至加重认知障碍和功能障碍[8-9]。其次，脑卒中患者面临的最大困难是日常生活能力的改变，早期康复治疗已被证明能显著改善患者的日常生活能力[10-11]，而良好的康复动机可以增强心理素质和自信心，有助于神经功能的恢复，从而有利于患者预后[12]。因此，需要合适的方法对脑卒中后抑郁预防和干预以及帮助患者建立良好的康复动机。动机性访谈是一种以患者为中心的、非对抗性的沟通方式，它运用五项重要咨询原则，包括抗拒、表达同理心、避免争执、发展分歧和支持自我效能[13]，动机性访谈可以提高脑卒中患者生存率、服药依存性和知识水平，增强患者内在动力[14]。问题解决法是认知行为疗法中一种结构化的方法，通过改变思维、信念和行为来改变不良认知，帮助个体训练问题解决能力，消除不良行为和情绪，从而解决患者日常生活出现的问题，提高生活质量[15-16]。本研究采用动机性访谈联合问题解决法，旨在缓解患者抑郁情绪，增强康复动机，促进患者神经功能的恢复。
1 对象与方法
1.1 研究对象：采用便利抽样法，选取2019年7月至2020年7月入住某院神经内科两个病区的缺血性脑卒中患者92例作为研究对象，用抛硬币法随机分成对照组和观察组，其中神经内科1病区的46例缺血性脑卒中患者作为观察组，神经内科2病区的46例缺血性脑卒中患者作为对照组。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》诊断标准[17]；②年龄18岁或以上；③首次缺血性脑卒中在3个月内确诊；④能用普通话交流，无阅读或听写障碍；⑤愿意参与本研究并填写知情同意书。排除标准：①有抑郁症或神经系统疾病病史，如帕金森病、精神疾病和多发性硬化症；②以前接受过精神病学或临床心理干预；③重度残疾，不能配合沟通，无法参加问卷调查。本研究征得患者及家属知情同意并签字。两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
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1.2 干预方法 对照组采用常规护理方法，住院期间落实健康宣教，出院1周进行电话随访，出院3个月复诊。观察组在此基础上给予动机性访谈联合问题解决法护理模式进行干预。
1.2.1 组建动机性访谈联合问题解决法护理模式干预小组 由神经内科心理专科小组组长联合4名护士及康复师1名组成机动性访谈联合问题解决法护理模式干预小组，由小组组长进行动机性访谈及问题解决法的培训和实际练习，根据动机性访谈和问题解决法基本原理制定具体干预方案。
1.2.2 实施动机性访谈联合问题解决法具体干预方案 住院患者采用团体干预法，出院之后采用电话随访干预，患者每周进行一次，每次30~45min，持续6周。
1.2.2.1 动机性访谈具体实施：①评估 评估改变的动机，访问的问题包括“中风后你经历了哪些行为改变？”“改变的行动持续了多久？”“为什么中风后没有意愿或行动加强康复训练？”等。改变的阶段分为预想、沉思、准备、行动、维持和终止，研究人员根据患者行为特征评估患者的阶段。②实施 研究人员根据患者的变化阶段采用个体化的行为改变策略。将六个阶段的行为特征与学者提出的10种行为改变策略相结合。从预想阶段到沉思阶段采取意识提升策略；从沉思阶段到准备阶段，采取戏剧性缓解和自我再评价策略；从准备阶段到行动阶段，采取自我承诺策略；从行动阶段到维持阶段，采取强化管理、环境再评估、建立帮助关系、刺激控制等策略，使患者从一个阶段顺利过渡到另一个阶段。③原则与技巧 实施过程中采用动机性访谈的5个原则和10个基本技巧，包括询问许可、引发或唤起改变谈话、探索重要性和信心、提出开放性问题、反思倾听、正常化、决策平衡、肯定、提供建议或反馈和总结。
1.2.2.2 问题解决法的具体实施：①问题解决法包括定义问题、设定目标、生成方案、选定最佳方案、实施方案、评价方案6个步骤，然后重新发现新的问题并尝试解决。认知影响情绪和行为，行为也影响着认知和情绪，三者之间相互联系、相互影响。②放松训练 指导并协助患者呈舒适姿势，闭上眼睛，手臂放于身体两侧保持手掌向下，由上而下顺序放松和收缩身体各个部位肌肉。嘱患者每天练习1~2次，每次持续时间10~15min。训练时引导想象，护士语调缓慢而轻柔，可播放柔和的轻音乐。③提供信息 指导患者低盐低脂饮食、适当运动，提高用药依从性，鼓励患者寻求家属、病友及亲属的支持。
1.3 评价指标
1.3.1 抑郁情绪评估 采用抑郁自评量表（SDS）[18]对观察组和对照组患者在干预前后的抑郁情绪评分比较，抑郁自评量表为学者Zung于1965年编制，是自我评估抑郁水平的工具。该量表包括5个维度共20个条目，，抑郁的严重程度用严重指数表示，严重度指数=各条目累计评分/80，0.50以下表示无抑郁，0.50～0.59表示轻度抑郁，0.60～0.69表示中度抑郁，0.70及以上表示重度抑郁。该量表在国内外广泛应用，有良好的信度和效度。
1.3.2 康复动机评估 采用康复动机量表由Litman[19]设计，目的是测量脑卒中患者的康复动机。在该量表中，由患者对参与康复治疗的行为进行自我评估，以测量其动机强度。量表条目包括患者是否愿意接受康复，在康复过程中是予以配合、努力康复、积极要求或索要资源、抱怨康复效果差和疼痛、过分要求鼓励以及为逃避康复找借口。该量表采用Likert 4级评分法，得分范围为8分至32分，评分员间信度系数为0.648。本研究采用中文版脑卒中患者康复动机量表，对8个项目的康复动机量表的得分进行信度分析，结果表明Cronbach α系数为0.85，表明该量表具有内在一致性。
1.3.3 神经功能评估 采用美国国立卫生院神经功能缺损评分( NIHSS) 对观察组和对照组干预前后神经功能的恢复情况，内容包含眼球运动、上下肢运动、感觉、语言、构音障碍、忽视症等，分数越高，表明神经功能缺损越严重，恢复的效果越差。
1.4 资料收集 两组患者干预前、出院后3个月复诊时进行资料收集，由专科医生协助评估神经功能恢复情况，干预小组护士负责患者抑郁自评量表和康复动机量表的填写。92例患者均在规定时间复诊，独立或护士协助完成量表的填写，神经功能恢复情况的评估由同一专科医生协助完成。数据的记录由干预小组两名成员录入和核对。
1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 两组干预前后 SAS、康复动机、NIHSS评分比较（见表2）
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3 讨论
3.1 动机性访谈联合问题解决法可以缓解缺血性脑卒中患者的抑郁情绪 本研究结果显示，观察组在采用动机性访谈联合问题解决法进行干预3个月后，抑郁自评量表（SDS）评分明显降低，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。缺血性脑卒中患者因疾病导致身体功能缺陷、康复周期长、社会角色缺失、经济负担加重等原因，易产生抑郁、焦虑等负性情绪[20]。脑卒中后抑郁会影响患者的复发时间，非抑郁症脑卒中患者复发时间为9.63~9.75年，而脑卒中后抑郁患者复发时间可提前到8.15年[21]，增加患者住院费用，加重家庭的经济负担。2018发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》首次增加了脑卒中后抑郁的相关内容，明确提出要评估患者的心理状态，尽早识别抑郁情绪，及时进行干预。对于轻中度的脑卒中后抑郁的患者，可采用认知行为疗法进行干预[22]。动机性访谈联合问题解决法可通过改变信念和思维来改变不良认知，使他们想要面对和解决康复过程中经历的痛苦或挫折，帮助患者建立积极乐观的心态面对疾病，从而缓解因疾病引起的抑郁情绪。
3.2 动机性访谈联合问题解决法可以增强缺血性脑卒中患者的康复动机 本研究结果显示，观察组在采用动机性访谈联合问题解决法进行干预3个月后，康复动机量表评分显著提升，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。脑卒中患者面临的最大困难是日常生活能力的改变，早期康复治疗已被证明能显著改善急性脑卒中伴肢体偏瘫患者的日常生活能力[23]，然而中风后的患者可能会对康复感到厌倦，导致缺乏康复动力，因此对中风患者来说，康复可能是一个具有挑战性的、极其漫长和痛苦的过程[24]。康复动机在缺血性脑卒中患者中非常重要，它主要与日常生活、工作、生活质量等因素的便利性有关[25]。动机性访谈联合问题解决法响应患者个人的偏好、需求和价值观，激发积极情绪(兴趣、希望、满意和灵感)的潜能，帮助患者回忆过去的成功，帮助患者发展能力和信心，使患者为改变做好准备，促进问题的解决，从而增强康复动机。
3.3 动机性访谈联合问题解决法可以促进缺血性脑卒中患者神经功能的恢复 本研究结果显示，观察组在采用动机性访谈联合问题解决法进行干预3个月后，神经功能评分（NIHSS）评分明显提高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。随着医疗水平的发展进步，缺血性脑卒中的病死率大幅下降，但治疗后多会留下程度不同的神经功能障碍，严重影响患者的生活质量，因此采取有效护理措施恢复患者的神经功能，对于降低疾病致残率及疾病复发都有着重大意义[26]。动机性访谈联合问题解决法以患者为核心，帮助患者从内心出发正确认识疾病，思考和解决存在的问题，促进患者能动性，从而自发地改变自身行为，对康复十分有利。动机性访谈联合问题解决法通过缓解患者抑郁情绪，增强康复动机，从而促进神经功能恢复。
4 小结
本研究采用动机性访谈联合问题解决法的护理模式对缺血性脑卒中患者进行护理干预，通过组建动机性访谈联合问题解决法护理模式干预小组，制定动机性访谈联合问题解决法干预方案和具体实施干预计划。研究结果表明，动机性访谈联合问题解决法的护理模式可帮助患者建立积极乐观的心态，缓解患者的抑郁情绪，增强其康复动机，在疾病治疗和康复过程中充分发挥患者的主观能动性，从而促进神经功能的恢复，对患者获得良好的护理结局具有重要意义。
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作者简介：
第一作者：肖德文（1990-），男，本科，护师，研究方向：神经内科重症患者护理。
通讯作者*：胡青（1979-），女，硕士，主管护师，研究方向：神经内科重症患者护理。Email：huqing654983695@csu.edu.cn