张美玲
雅安市第四人民医院 625000
摘要: 电休克治疗(ECT) 始于20 世纪30 年代应用于临床，在精神分裂症、双相障碍、惊恐发作等精神障碍的治疗中发挥关键作用。全球范围内无抽搐电休克治疗(MECT) 的相关死亡率的系统回顾显示，MECT 相关死亡率极低，提示其是一项高安全性的治疗手段。马里兰大学医学院开展的一项针对双相障碍患者的研究证实MECT是严重心境障碍患者最有效的治疗手段，缓解率及缓解速度皆高于其他治疗手段，且长期MECT 治疗可有效地降低患者的全因死亡率。近年来，ECT 技术不断精进，超短脉冲刺激技术引入，治疗中使用不良反应更低的肌肉松弛剂和麻醉方法改进，并进行全程监护，使用标准操作流程，使得MECT治疗的安全性进一步提高。
关键词: 双相障碍; 无抽搐电休克治疗; 治疗进展
前言
此外，相较于药物治疗，接受持续/维持MECT 双相障碍患者的住院总天数显著减少，患者的生命质量调整年有所提升，医疗花销降低，可见持续/维持MECT 能减少患者的身心负担，缓解经济压力。尽管如此，现实中一系列非临床的经济、文化及政治因素严重制约MECT的使用，限制其在精神障碍中治疗地位的认可。各国MECT治疗的临床应用率均较低，阻碍了该治疗方法的发展和精神障碍患者( 特别是双相障碍) 体验更好的转归。
1 MECT 的治疗机制
MECT 是一种先对患者进行麻醉、松弛肌肉注射，继而通过颅外局部电流刺激诱发相应部位皮质细胞“癫痫样放电”，进而达到治疗目的的物理疗法。最初的单侧放置治疗因其低效能、认知功能损害逐渐被淘汰，目前更受推崇的是双侧放置，情感中枢中的额颞叶皮质则成为MECT 中应用普遍的定位位置。有两个双盲随机对照试验比较了双颞极和双额极MECT 治疗躁狂的疗效，双颞极和双额极有相似的疗效，但双额叶组的症状改善更快，认知功能损害更少。这可能是由于额下回区域是整合情绪和执行过程的关键皮质中枢，在情绪、知觉和认知控制中起着至关重要的综合作用，故双额叶放置疗效优于双颞叶。MECT 对大脑可能有积极作用: MECT 对神经可塑性有激活效应，可诱导情感调控相关脑区体积的非水肿性增加，如海马、前扣带回皮质、前额皮质、杏仁核和纹状体核，这很可能与MECT 引起血浆中脑源性神经营养因子(BDNF) 浓度升高有关。BDNF 通过多种方式激活神经元的可塑性，促进神经元的发育分化，从而引起相应脑区体积的增加。然而，关于MECT 后血浆中BDNF 水平变化的各研究结果并不完全一致: 大部分结果显示BDNF 水平升高，极少数结果显示BDNF 水平在MECT后降低。目前关于血浆BDNF 水平变化与MECT 的关系暂无定论，对于MECT 与各神经营养因子之间的联系尚有探索空间。
另外，双相抑郁患者的脑局部灌注低于正常状态，而MECT 可调节双相抑郁患者的脑局部灌注。个案研究报道MECT 后双相抑郁患者低灌注完全恢复正常，抑郁症状明显改善，尽管只表现在视觉学习和工作记忆方面，神经认知能力相对于基线也有所改善，这一变化可能与神经营养效应或抑郁症状的减少有关，抑或与二者同时相关。
2 MECT 对双相障碍抑郁相的疗效
双相障碍在临床中最多见的为抑郁相，患者常伴有自杀行为或自杀未遂，其自杀风险是普通人群的20 ～ 30 倍，往往导致严重的不良结局。对于急性期患者而言，首要任务是消除抑郁情绪，MECT 可稳定有药物抵抗或无应答的双相抑郁患者的情绪，且无转躁风险。与未接受MECT 的患者相比，接受MECT 的患者自杀率明显较低，死于自杀的患者数量也明显低于未接受MECT 的患者数量，提示MECT 能降低双相抑郁患者的自杀风险。与药物相比，MECT 在预防抑郁相患者自杀死亡方面效果更佳。除了没有药物治疗的抗胆碱能、锥体外系反应等不良反应，MECT 还有更快的急性期应答速度和应答率、更好的抗抑郁作用，长期神经认知功能下降程度也比药物小。因此，当急性精神症状和自杀行为出现时，MECT 应作为临床一线治疗方法，而不是最后的补救措施。事实上，双相抑郁患者的复发风险高于重度抑郁患者，一项对出院患者的研究显示，因自杀再入院的患者中，接受MECT 的比例低于未接受MECT 者，表明MECT 可以降低出院患者因自杀再入院的风险。对易复发的难治性抑郁相和混合特征患者来讲，持续/维持MECT 是一个非常合适的选择。通常药物治疗会导致较多的不良反应如转( 轻) 躁狂相和快速循环的风险增高，但MECT 可明显降低此风险: 在接受MECT 后，双相抑郁患者的转相间期普遍延长，转相次数、住院次数有所减少。此外，MECT 后的双相障碍复发可能与抗抑郁药的使用有关，因此为防止转相或复发间期缩短，MECT 后尽量避免使用选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药物。
3 未来发展方向
局灶性电癫痫疗法(FEAST) 是一种新形式的MECT 治疗，目的在于增加刺激的聚焦度，使刺激参数与神经生理学更好地匹配。FEAST不良反应极少，在认知效果方面，与最近使用超短脉冲右侧电休克治疗和短脉冲右单侧电休克治疗的试验相比可能有优势。目前MECT 并非双相障碍的一线治疗方法，但就临床效果而言，MECT 对双相障碍的疗效是非常显著的，尤其是对抑郁相患者，能明显改善患者的情感状态、降低患者的自杀风险以及再入院率。同样，MECT 也对混合特征和躁狂相患者有效。在适当的监控下，MECT 是非常安全的，导致不良事件的可能性极低，仅少数患者伴有认知功能下降。当然，我们也需要更多的临床数据来支持MECT 在伴精神病性症状患者中的应用，以获取更佳疗效，同时减少相关不良事件的发生以确保更好的安全性。FEAST 作为较新的非药物治疗方法，同样可应用于双相障碍，且在认知功能方面的不良反应明显低于MECT。因此，后续更深入研究相关的治疗参数以及疗程，以便为推广FEAST 临床使用提供参考。
参考文献：
[1] 周广明.齐拉西酮联合无抽搐电休克治疗技术治疗双相情感障碍患者的效果?[J].医疗装备.2020(06)
[2] 谢雅芳.无抽搐电休克治疗对难治性躁狂症患者的行为干预作用?[J]. 方燕平,蒋秀花,福建医药杂志.2016(03)