栗娇
北京中医药大学房山医院 北京市 102400
【摘要】 通过对预防俯卧位通气患者压力性损失方法的研究，了解国内外俯卧位患者通气发生压力性损伤的原因和部位，并总结可行有效的预防方法。提高护理人员的工作效率，为患者疾病的康复提供有效的技术支持。
【关键词】 俯卧位通气；压力性通气；预防；效率
俯卧位通气能够有效的改善患者的低氧症状，促进肺泡复张，改善气体交换，但是如在实际的护理工作中使用不当，会大大增加其发生压力性损伤的概率，不利于患者的预后恢复，Guerin等随机对照试验（RCT）研究发现，处于俯卧位通气的病人，压疮的发生率较仰卧位更高，因此，长时间俯卧位通气的病人更要警惕压疮的发生。本文就俯卧位通气时患者发生压力性损伤的原因及护理方法进行综述，以期对护理工作提供依据帮助。
1 俯卧位通气患者发生压力性损伤的原因
1.1患者因素
宋蕾表示一些男性患者在俯卧位时，会发生生殖器压力性损伤。而女性患者在俯卧位时则会造成双层乳房皮肤的损伤。据红波研究证实，高领、低蛋白血症伴有全身性水肿、肥胖或者过于消瘦的患者都是导致压力性损伤的重要因素，尤其是年龄超过70岁的患者更是压力性创伤的好发人群。巩丹丹针对其原因进行分析，因为老年患者的运动、感觉等功能的减弱，再加上皮肤弹力的下降，大大降低了皮肤自身的屏障功能，这些都是导致压力性损伤的高危因素。
1.2化学因素
感染极易导致患者的体温超出正常值的范围，使得患者的外在表现为体温升高、多汗，患者的汗水给其皮肤营造了一个相对潮湿的环境，对患者皮肤产生了不同程度的刺激。然而，潮湿的皮肤是压疮发生的高危因素，无创压通气患者在治疗过程中，为防止鼻咽部的干燥产生的不舒适，需要对吸入气体进行湿化处理，加温后的水汽在面罩壁上冷凝，冷凝水沉积在面罩内，使患者颜面部环境潮湿，而潮湿会导致皮肤发生压疮的概率上升[6]。
1.3物理因素
临床工作中，俯卧位通气的患者常病情复杂，多有呼吸面罩、人工气道、胃管、导尿管、动脉血压监测、监护线路等多种管路，安置俯卧位体位时，若管路和线路管理不到位会发生皮损现象。2016NPUAP压疮指南更新解读中把这一类归位医疗器械相关性压力性损伤[7]。
1.4护理因素
俯卧位通气患者受病情影响情况复杂生命体征不平稳，护理人员通常把护理重点放在患者病情的观察和配合医生治疗上，而忽视了压力性损伤发生的危险。而且在临床护理工作中护理人员对压疮护理方法的认知，对压疮护理知识和技能的掌握将直接影响压疮护理的质量。
2 俯卧位通气患者发生压力性损伤的部位
杨慧认为在实施俯卧位通气治疗时，患者发生压力性损伤的部位主要集中于眼部、面部、鼻子以及下颌等部位。许艳也表示压力损伤好发于颜面部等部位，并补充道双侧耳廓、两侧肋骨、双肘关节、膝关节以及颜面部位，因为这些部位都处于低垂位置，极易出现水肿的症状，同时在受到压迫后更加容易发生破损。
3 发生压力性损伤的护理及预防
3.1评估要点
压力性损伤的分级及评定标准根据《美国国家压力性损伤顾问小组压力性防护与治疗指南》（National Pressure Ulcer Panel NPUAP，2016），其中包括深部组织损伤、1期（皮肤完整，指压不变白的红斑）、2期（部分皮层缺失，真皮暴露）、3期（全皮层缺失）、4期（全层皮肤及组织缺失）、不可分期（深度为全皮层皮肤和组织缺失），分层越高皮肤受损情况越严重。
张稳提出了这样的看法，护理人员要充分做好患者病情评估工作，包括患者的神志、配合程度及各项生命体征，重点观察患者有无低压血症等并发症，同时也要充分做好患者管道的种类、位置、固定情况等评估工作，并根据患者的病情配备相应数量的护理人员随时待命。
3.2护理及预防
3.2.1俯卧位体位的安置
陈思认为呼吸机的患者俯卧位时，面部朝向呼吸机所在的一侧，同时每隔两小时转动面部的方向，并保持患者的身体呈现一条直线，使其胳膊分别位于患者身体的两侧，切记压在胸口或者身体的下面，谭艳丽提出，在协助患者翻身时护理人员要禁止对患者拖、拉、拽。张磊[15]提出30°和45°俯卧位可显著升高PaO2、P/F,有利于ARDS患者改善氧合，且45°俯卧位时可减少ARDS患者2期压力性损伤，30°和45°俯卧位通气压力性损伤发生率低于常规组。
3.2.2运用软垫对躯干部位的皮肤保护
熊京京表示在连接通气机时，首先要在患者的肩部垫上两个软垫，同时在髋部垫一个软垫，之后便开始安置患者的俯卧位了，在安置的过程中通过实时调整患者的软垫位置，以保证患者处于俯卧位。使患者的头置于马蹄形软垫上，使其自然的偏向一侧，而对受压一侧的面部皮肤采用粘性泡沫敷料予以保护，这样可以有效的防止患者的眼部皮肤受压。马荣华认为要将患者的双手移至患者头部两侧，并在双肘部垫上软垫，并在此基础上加强对患者受压部位的观察。为了避免患者的双肩关节脱臼及股神经的损伤，需保持患者的手心始终向下。雷光锋认为患者的双腿下方同样也要垫上软垫，这样能够使膝部与足部两个部位空出来以免受压。王琦等在便捷式俯卧体位垫对ARDS患者俯卧位通气预防压疮的效果分析中通过实验组与对照组的方式分析体位垫对急性ARDS俯卧位通气患者有着重要意义。
3.2.3皮肤敷料的应用
张珺等对采用敷料预防无创正压通气患者鼻面部压疮的效果进行了网状meta分析，结果发现，无创正压机械通气前，做好皮肤敷料保护，可缓冲一定压力，降低压疮发生率。现临床敷料种类大致有如下六种，清洁纱布、凡士林纱布、薄膜敷料、凝胶敷料、泡沫敷料和胶体敷料。其中应用较多的是泡沫敷料和凝胶敷料。使用泡沫敷料时，通气面罩与颜面部皮肤不直接接触，同时具有一定的厚度，能分散压力，从而避免由于面罩长期压迫颜面而导致的压疮。而凝胶敷料可以改善局部微循环，缓解组织缺血和缺氧症状，且敷料表层的半透膜具有透气和防水作用，可有效减轻皮肤潮湿等皮肤不适症状。
3.2.4去除化学性刺激
护理人员应注意清洁患者颜面部皮肤，及时用清洁纱布擦拭干净无创呼吸机面罩内的冷凝水，保持颜面部皮肤干燥、清爽。另外应将面罩固定在使患者舒适的位置，并每隔3-4h放松一次，根据患者个体情况决定放松的时长，把握好固定带的松紧度，以避免由于固定带过紧、面罩压力过大而导致颜面部压疮的发生另外，还要注意保持周身清洁、干燥，如遇皮肤潮湿及时给予擦净，并给予更换潮湿的衣物。
4 结论
综上所述，俯卧位通气患者因为种种因素的影响，已列为压力性损伤的重点人群之一，而在临床工作中，目前尚未制定出俯卧位通气的具体操作标准，如开始时间，持续时间，适应症，禁忌症等，且俯卧位通气压力性损伤的预防也是遵循仰卧位患者压力性损伤护理的原则，而目前尚未有研究表明到底多长时间俯卧位通气既可以达到治疗效果又减少压疮的发生。
今后通过正确的评估、认真细致的护理及多种方式的防护，俯卧位通气造成的压力性损伤一定是可以预防，并能提高患者的舒适度，为疾病的康复提供有效支持，且可以通过实践制定一系列的针对俯卧位通气的护理流程和制度，从而提高护理人员工作效率，减少压力性损伤的发生。
【参考文献】
[1]宋蕾，付艳美，脱淼俯卧位通气患者压力性损伤预防新进展[J]中国实用护理杂志，2018，34（15）：1197-1200.
[2]红波，周爱萍急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气的护理[J]国际护理学杂志，2013，32（9）：1979-1980.
[3]巩丹丹，孙爱香，印华平俯卧位通气对食管癌术后ALI/急性呼吸窘迫综合征患者治疗作用的临床分析[J]医学理论与实践，2017（22）：121-123.