蔡丽雅 张慧敏
中山大学附属第三医院 广东广州 510000
摘要 目的:通过PIVAS的医嘱审核情况，分析医嘱审核的要点；方法:通过分析医嘱审核要点，包括溶媒选择、配伍禁忌、剂量与浓度、给药频次、给药途径等方面；结果:严格的医嘱审核标准确保了审方药师思维的全面性，促进了临床合理用药，确保用药安全；结论:要注重审方药师综合素质的培养，业务能力及专业知识的积累，从而为 PIVAS的良好运营打下基础，为患者的安全、合理、经济的用药保驾护航。
关键词：静配中心 医嘱审核要点 合理用药
不合理用药已成为影响国民健康的重要因素[1]。静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS为其缩写)是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过职业药师审核的处方由受过专门培训的药技人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床提供优质的产品和药学服务的机构；医嘱审核是静脉用药调配中心工作流程中的关键步骤。
1、 医嘱审核的重要性
静脉输液是临床抢救和治疗患者的重要措施之一，在静脉滴注过程中， 药物直接进入血液循环，具有显效快、作用强的特点。医嘱审核是PIVAS药师的一项重要工作，可以减少因药物配伍不当引发对患者的损害，评估用药合理性，规范医疗行为，纠正用药随意性及习惯性，协助临床医生作出合理的决策，给患者带来更好的临床归转，促进合理用药。
2、医嘱审核中常见问题
2.1溶媒选择不当
临床上常用的质子泵抑制剂奥美拉唑钠为一碱性物质，在酸性环境中稳定性较差，易分解，而在中性或偏碱性环境中较为稳定[2]。溶液的pH值低于7.0时奥美拉挫极不稳定，而PH值为9左右的奥美拉挫在4 h内比较稳定[3]。pH值越低，时间越长，药液颜色也越深，药物分解的速度也越快。因此在临床应用奥美拉唑钠时尽量避免与偏酸性溶媒或与酸性药物配伍，以保证药物的稳定性。建议选用与0.9%氯化钠注射液100ml配伍使用；依达拉奉注射液不宜用葡萄糖稀释，因为与各种含有糖分的溶液混合时，可使依达拉奉的浓度降低；紫杉醇脂质体不宜用盐水稀释，因为电解质会使脂质体聚集。
2.2剂量与浓度不合理
提高注射用七叶皂苷的用药剂量不仅不能显著提高疗效，反而增加不良反应。因剂量与肾毒性有明显关系，说明书规定注射用七叶皂苷日剂量不得超过20mg。建议严格按照药品说明书规定的剂量使用，以减少不良反应的发生。
2.3给药频次不合理
根据抗菌药物对细菌的活性特点，大致可将其分为2类:①浓度依赖型，即药物的抗菌活性在很大范围内随药物浓度的升高而增强，属于此类的有氨基苷类、 氟喹诺酮类和甲硝唑等；②时间依赖型药物，抗菌作用与药物同细菌接触的时间 密切相关，属于此类的有β-内酰胺类、克林霉素和万古霉素等。有医生习惯将抗菌药物一天的用量按每天1次应用，对于时间依赖型药物来说这样血药浓度波动很大，不利于有效地预防感染，反而易导致细菌耐药性发生，影响抗菌效果。审方过程中曾发现克林霉素2.4g+0.9%氯化钠溶液500ml、qd;建议将这类药物的 给药频次由每天1次改为2次使用。
2.4给药时间不合理
病区存在将Bid的药物在第一批、第二批连续输注，这样不但不利于患者病 情的恢复，还会造成短时间内因血药浓度过高而引起的毒性反应。
2.5给药顺序不合理
一般情况下抗生素优先于其他治疗型药物输注，辅助型药物在治疗型药物之 后输注。抗肿瘤药物紫杉醇和顺铂联用时，先用紫杉醇后用顺铂可以降低紫杉醇 所产生的骨髓抑制等不良反应。亚叶酸钙和氟尿嘧啶合用时先用亚叶酸钙后用氟 尿嘧啶时，出现协同效应，氟尿嘧啶的疗效增加。
2.6给药途径不合理
药物使用不同的给药途径，会直接影响药物在体内的起效速度、血药浓度、 体内代谢速度和药物疗效等方面。合理的给药途径不仅能够充分发挥药物的作 用，减少不良反应的发生。因此，建议不可随意将其他给药途径药物用于静脉滴注，如盐酸屈他维林注射液（诺仕帕）不宜静脉滴注，只能肌内注射。
2.7超剂量用药
在没有获得足够的安全性和有效性数据的情况下，医生不按照药品说明书规 定剂量用药，盲目的超剂量使用容易导致体内药物蓄积过多时机体产生不良反 应，甚至增加患者因用药过量而中毒的危险性。譬如临床常用药物:盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）、 水溶性维生素、脂溶性维生素（II)、氯化钾注射液等。
2.8重复给药
重复给药容易造成药物蓄积，从而引发不良反应。譬如临床有医嘱脑苷肌肽 注射液和神经节苷脂注射液同时存在的情况，这两种药物有相同的成分，属于重 复给药。
2.9配伍禁忌
合理的药物配伍可以发挥每种药物的疗效，减少毒副作用。但如果配伍不当， 则可能产生相反的作用，导致药源性疾病。主要表现有：
2.9.1沉淀 头孢曲松与含钙药物（包括含钙溶液）联用有出现头孢曲松钠一钙 盐沉淀。故不宜将两者混合或同时使用，即使是在不同部位使用不同给药方式。 头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌应单独使用，且在使用头孢曲松48h内不宜使 用含钙药物。
2.9.2析出 两种液体药物混合时，其中一种药物析出沉淀或使药液浑浊，这不 仅影响了疗效，同时也改变了其浓度。如20%甘露醇注射液与地塞米松注射液配 伍，会导致甘露醇析出；甘露醇注射液为过饱和溶液，在其加入各种离子均易析 出结晶，因此不宜与其他药物配伍，应单独输注。
2.9.3变色 主要由于药物间发生化学变化或受光、空气影响、变色可影响药效，甚至完全失效。譬如：奥美拉唑粉针与葡萄糖250ml或500ml输液时，由于配置PH降低，增加了溶液不稳定性，且滴注时间延长更易变色，可变为棕红色或出现沉淀。
2.9.4水解 某些药物在水溶液中容易发生水解而失效，如青霉素在水溶液中易 水解，作用丧失。
2.9.5氧化还原 维生素C与维生素K1合用，维生素C可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能。维生素K1可用于合成凝血因子，二者在药理作用上具有协同作用。但维生素C具有强还原性，与维生素K1配伍后可发生氧化还原反应，导致维生素K1药效下降，因此二者不能配伍使用[4]。
3、小结
医嘱审核是临床合理用药的一种有效手段，也是开展临床药学工作的基础，熟悉掌握医嘱审核要点，与医生进行良好沟通从而保证临床合理用药。
参考文献
[1]马爽，董丽，王娜.国际医疗卫生机构认证联合委员会标准对于静脉用药调配 中心用药差错的管理指导[J]?中国药业.2016(20)
[2]罗淑荣，李彤.高效液相色谱法测定奥美拉唑及其类似物[J].药物分析杂志， 1993, 13 (4) :263.
[3]王景田，高晨?注射用奥美拉唑钠稳定性及有关物质比较[J].中国药学杂 志，2003,38 (12) :965-966.
[4]金岚，李方，陆晓彤.静脉药物配置中心岗前培训和再教[J].医药导报，2009, 28(6) :817 -818