张燕
成都市新都区新繁中心卫生院610501
社区全科医生被称为人民健康的“卫士”，特别是在治疗慢性疾病方面具有不可替代的基础性作用。中国各地在当地社区试行慢性病管理新模式，建立了三级防控记录慢性病管理网络，引进新技术，互联网和大数据等，以此来展开对慢性病的管理与治疗。
一、目前社区全科医生对慢性病管理存在的一些问题
事实上，地方的社区全科医生对慢性病管理中的重要性认识仍然不够全面，以下将从三个角度来阐述：
第一，对于慢性病病人，当社区诊断系统还没有完全建立起来时，病人通常认为第一选择是到医院进行治疗。
第二个，专科医生这个角色长期以来在病人的诊断和治疗中，完全占主导地位。专科与全科医生之间的工作分担和合作机制没有建立起来，导致专科医生成为治疗慢性病病人的主导角色。
第三，大多数卫生医疗管理者不了解慢性病和社区全科医生的特点，其管理模式上达不到实际作用。
社区全科医生要想提供慢性病管理服务，必须在可操作性和合理性的基础上，在有限的医疗资源下，让社区全科医生充分发挥作用。
二、社区全科医生提供慢性病管理的优点
（一）更加全面性的协助患者自我管理
相对于其他疾病患者而言，慢性病患者的治疗效果主要取决于患者自我管理的能力，患者的健康和管理意识是处于一个动态的过程中。
为了管理好慢性病患者，社区全科医生必须对他们要有充分认识，以便改进管理方案，并准备投入精力和时间。在此，我们可以帮助病人了解自身的疾病和治疗状况。
例如，高血压的自我管理，社区全科医生首先必须让患者认识到高血压的危害，可能的并发症和对高血压的预防措施。其次，要掌握血压的测量方法，时间和频率。然后，了解到有科学的用药方法，包括副作用，以及非药物治疗，如运动。这需要医生和患者进一步讨论，运动频率，持续时间。最后，告知其复查和访问的相关事宜。
鉴于社区全科医生的工作时间限制和工作量，社区全科医生可以提前收集并准备慢性病患者的相关疾病资料，可通过社区公共栏或其他媒体发送，以方便患者今后的会诊。
如果条件允许，社区全科医生应该进一步了解患者的实际情况，及时修正变化，确保患者遵循科学的治疗方法。
（二）处理合并病症
对社区全科医生来说，可以在同一时间内治疗慢性病患者其他的多个病症。不仅包括自身的慢性疾病，也包括与慢性疾病有关的症状。
在这样的情况下，医生不仅能帮助患者节省大量的时间和费用，还能帮助减轻患者的精神负担，为患者提高自身疾病管理能力增添信心。
很多病人没有很强的就医治疗意识，他们在第一次确诊后，通常在没有明确病症的情况下很难再回到医院继续治疗，并向医生反映情况。
发生这种情况，对社区全科医生来说，这是帮助患者参与继续治疗的好机会，更容易获得患者信任，这样会有更多的患者愿意与医生合作。
（三）维持连贯治疗
随着医疗服务相关临床标准和流程化，患者在未完成治疗时擅自改变医疗设计方案，这就会打断治疗的连贯性，
然而，总的来说，一些研究表明，较高的治疗连贯性降低了疾病的发展速度和其他并发症，有助于降低医疗成本。
根据我国法律规定，我国实行首诊医生负责制，对不能确诊的病人，首诊医生必须向患者解释，并被指定下次就诊时间，以便进一步治疗。以慢性病病人为例，当社区全科医生成为首诊医生时，就要对病人的病史进行合理的、准确的、治疗规划。这样大大减少了患者的负担，提高了治疗的连贯性。
三、社区全科医生应该具备的三种能力
如果社区全科医生能够在协助患者自我管理、处理合并病症、维持连贯治疗这三个方面发挥长处，那么社区全科医生应该至少有以下三种能力：良好的医患沟通能力、临床实践能力和医疗方面的领导能力。
（一）良好的医患沟通能力
医务人员需要具备良好的医患沟通能力，这是医疗保健的一部分，也是医生和患者之间的联合治疗的法宝。在这个过程中，沟通不应被视为一项单独的部分，而应贯穿在整个慢性病治疗的处理过程。
协助患者自我管理的第一步是建立对疾病的正确认识，这就需要社区全科医生和患者之间的沟通，让患者有能力了解自身疾病的全部影响，以便接受他们需要治疗。
对于有特定症状的慢性病患者，如风湿关节疼痛，社区全科医生应关注患者的情绪，多放松情绪，告知患者一定尽最大程度减轻疼痛，帮助他们控制疼痛症状。对于症状不明显的慢性病，如高血压和烟草依赖，社区全科医生应该建议和劝告减少其使用。
一般医院建立患者沟通关系的主要目的是尊重病人的知情权，让医生说服病人接受治疗。慢性病患者自我管理中，医患的沟通是让医生在制定管理策略时偏向病人的偏好，以确保精准管理病人，有效执行治疗方案。
（二）临床实践能力
虽然社区全科医生不必对专科的诊断精通，但至少他们可以做出一个初步的评估，正确的初步判断，这也是对社区全科医生工作技能的考验。
不同于专科医生的医疗环境，全科医生更倾向于病史的询问和身体的检查，而对于社区全科医生，则要求更高的临床思维能力，不能只关注疾病的典型性质，还要在疾病的广泛分析中找到问的本质。
这就需要社区全科医生的培训。除了更多的公共培训外，也可以通过改善外部卫生条件来提高公共卫生服务质量，为医生购买医疗器材将帮助诊断和治疗复杂疾病，或开发和改进疾病数据库，以促进诊断和治疗。
（三）医疗方面的领导能力
第三种能力，即医疗领导能力，即社区内范围内的医疗管理能力，这包括帮助慢性病患者接受治疗管理，为患者协调医疗资源。
当患者不再接受治疗时，医生应该要取得患者的信任，培养共同的责任心，通过迅速了解患者情况，回应患者的需求。改变管理方式，减少对病人的对治疗的阻碍，提高医疗的效率。
沟通协调方面，不仅是患者与医生的沟通，更重要的是，还要以社会卫生为中心，与医务人员内部的沟通协调。把内部医务人员连接起来，培养团队精神，为慢性病患者提供更好的诊断、关怀、身体恢复、饮食、等公共卫生服务。
在网络医疗时代，与慢性病管理相关的服务技术逐渐发展，许多慢性病管理服务都可以通过互联网进行开展，如健康咨询、医疗保健、健康管理、就诊预约等功能可以通过互联网来完成，社区全科医生需要尽快适应医疗模式的转变，以便提供更好更高效的医疗服务。
为了做好社区慢性病患者管理的工作，社区全科医生要重视这三个方面的培养，并协助慢性病患者养成自我管理的习惯、以及对合并疾病处理和维持连贯治疗。