金秋
四川大学华西第二医院急诊护理单元/四川大学护理学院
出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川省成都市 610041
【摘要】 目的 探讨在儿科急诊危急重症救护中，对濒死患儿实施临终护理，缓解急危重症临终患儿及家庭在生理、心理及精神方面的痛苦，帮助满足其生理、心理、社会和精神方面的需求。 方法 选择10例临终急诊就诊患儿，告知其父母并征得同意后，对患儿及父母实施人文关怀的护理。 结果 10例临终患儿在急诊科抢救室安静、平和死亡，家属能够正确表达情绪，无纠纷，有八位患儿的家属表达了感谢（满意）。 结论 在急诊抢救室对急危重症濒死患儿实施临终关怀是可行的，通过临终关怀，有利于患儿情绪稳定配合治疗增进舒适度，患儿父母能够理智接受并理解死亡，减缓拒绝、愤怒等不良情绪。
【关键词】儿童 临终关怀
儿童临终关怀是一种积极、全面的护理，其主要目的是为了缓解临终患儿及家庭在生理、社会、心理及精神等方面的痛苦，帮助患儿和家属满足其生理、心理、社会和精神方面的需求【1】。 儿童临终关怀的最终目的是为临终患儿及家属在其整个临终过程中提供综合性的护理服务。
急诊儿科，作为接收急危重症病人最前线的科室，时常会收治濒死期的患儿，其中有放弃治疗的癌症、疑难杂症患儿，有突发意外呼吸循环衰竭的患儿，有无救治意义放弃治疗却又来急诊就诊的患儿，病种多，情况复杂，家属的心情也是非常复杂的，有些家属接受了患儿长期病痛折磨不久人世的现实，最后一刻带患儿进入医院来到急诊科；有的家属，完全不能接受忽然而来的意外，例如婴幼儿猝死症；有的家属内心是矛盾的，在一家医疗机构或病房，签署了放弃治疗将患儿抱离医院，辗转又立刻来急诊儿科就诊，既不能接受患儿即将死亡，也不能接受徒劳的医疗救治。
2006年，加拿大临终关怀学会发布了《儿童临终关怀指南准则及实践》，世界临终关怀将研究重点放在发展儿童临终关怀，关注临终儿童的权利和生命质量【2】，我科于2020年6月起共选择了10例急诊儿科急危重症濒死患儿实施临终关怀，通过积极与患儿及家属进行沟通，告知病情和临终关怀，满足愿望，得到预期效果，现将护理体会报道如下：
1 对象与方法
1.1研究对象
10例急诊急危重症濒死患儿中男5例，女5例，年龄最大12岁，最小1天，平均年龄3.7岁，其中白血病2例，呼吸循环衰竭5例，慢性病患儿3例。其中5例经过反复治疗无治愈希望，5例患儿起病至死亡在24小时内发生，且到达急诊时已生命垂危，立即组织大抢救但希望渺茫。
1.2病情告知与沟通
10例患儿均由组织抢救的上级医师判断无救治希望，进入临终阶段，通过告知家长患儿疾病预后，共同制定决策。注意沟通时机最好在：宣布危及生命时；讨论规划照护计划时；患儿生命已临近死亡时【3】。
1.3临终照护
1.3.1对家属的照护
当患儿家属决策艰难时，给予心理支持、安静独立的环境，充足的时间。在征得家属同意后签署知情同意书，考虑护理的延续性，尽量不更换临终患儿的医护人员，在病情告知和决策过程中，注意照护家长悲伤的心情。
为家属提供充足的与患儿病情、照护相关的信息，让家属知晓他们可以选择的治疗方案及临终场所，以及我们可以为之提供的资源或支持。
1.3.2临终照护
尊重患儿和家属的意愿，对于五周岁以上可以表达意愿的患儿，鼓励表达意愿【4】，2例患儿希望回家在家人的陪伴中离开，1例患儿要做器官捐献，一例主动要求留在意愿希望减轻疼痛。
疼痛管理，采用适合其年龄的方式进行疼痛评估和止痛治疗。
焦虑管理，临终患儿可能会出现烦躁、焦虑，可以采用非药物性干预，如陪伴、安抚、拥抱、按摩、改变环境、减少噪音。也可以采用药物性的干预，例如选择苯二氮卓类药物。
惊厥持续状态、呼吸困难、营养的管理，由专业的团队，提供改善症状，促进舒适的针对性治疗【5】。
2 护理体会
急诊科儿科是非常繁忙、高强度、高风险的科室，在出现患儿死亡时，如果干预不当，家属悲伤情绪疏导不当，常常会转化为愤怒，从而导致暴力事件，产生负面影响。在急诊儿科实施临终关怀不仅是对儿童的关怀和支持，也是对家属的支持与疏导。该10例临终患儿在急诊科抢救室安静、平和接受死亡，家属能够正确表达情绪，无纠纷，有八位患儿的家属对急诊医护人员表达了感谢，这也是对急诊儿科医护人员工作的认同和肯定。
3 讨论
国内对儿童临终关怀处于起步阶段，而国外对于儿童临终关怀已形成较成熟的照护及转诊体系。急诊儿科常常接待急危重症临终患儿，但急诊科对临终患儿常常无处转诊，以往采取的措施是告知病情，家属签署放弃治疗，抱走患儿。家属无力照护临终患儿，且缺乏照护能力，对患儿死亡心理准备度不足，容易产生愤怒等不良情绪。患方对临终关怀有需求，放弃治疗带走患儿后，再次到急诊科就诊，并拒绝过度治疗，拒绝入住ICU等。
在此情况下，急诊儿科开展临终关怀是有必要的。通过以上10例患儿的临终关怀护理，急诊对急危重症濒死患儿实施临终关怀是可行的，通过临终关怀，有利于患儿情绪稳定配合治疗增进舒适度，患儿父母能够理智接受并理解死亡，减缓拒绝、愤怒等不良情绪。
参考文献：
[1]王文超,顾 莺,杨玉霞.2016 版 NICE 婴儿、儿童及青少年临终关怀的准备与管理指南要点解读[J].上海护理,2019,19(2):1-4.
[2] Registered Nurses’ Association of Ontario. (2011). End-of-life Care During the Last Days and Hours. Toronto, ON:Registered Nurses’ Association of Ontario.
[3] NATIONAL GUIDELINE ALLIANCE (UK). End of Life Care for Infants, Children and Young People with Life-Limiting Conditions: Planning and Management[M]. London:National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2016.
[4] 周玲君，赵继军.癌症儿童的临终关怀.现代护理,2006, 12(1): 93-94.
[5] 张 帅 ,田大燕 ,徐 敏.２０１３ 版《美国儿童临终关怀指南》解读及个人体会[J].检验医学与临床,2016,13(增刊):387-389.