沈红艳
航空总医院 100012）
摘要：原发性十二指肠癌合并全小肠坏死是临床上非常罕见的恶性肿瘤，胰十二指肠切除合并全小肠切除术是普外科非常罕见的手术之一，该手术时间长，术后并发症发生率较高。如何及早发现和处理并发症，直接关系到患者的预后。因此，加强对全小肠切除术后患者的观察和护理，具有十分重要的意义。
关键词：胰十二指肠切除术；全小肠切除术；并发症；
1. 术后出血
出血是胰十二指肠切除术后早期严重的并发症，发生率为3％-15％，包括腹腔内出血和消化道出血。早期腹腔内出血常发生于术后1周内，表现为腹腔引流管内出现鲜血、伤口渗血、腹膜刺激征；术后消化道出血常由吻合口吻合不当、应激性溃疡引起【1】。术后遵医嘱给予多参数心电监护，观察脉搏、呼吸、血压，意识及患者的主诉。按特级护理巡视病房，查看伤口敷料是否干燥整洁、有无渗血，如出现伤口渗血，及时查看原因通知医生给予对症处理；保持腹腔引流管、胃肠减压管通畅，严密观察引流液的量、色、性质的变化，正常引流液为淡血性，量逐渐减少，若引流量突然增多，出现鲜红色血性液约≥50ml，表明腹腔内有活动性出血，应严密监测生命体征变化，及时给予腹部超声排查出血原因；若在补液量足够的情况下，患者出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促和血压下降，则提示有活动性出血可能；应立即汇报医生密切监护生命体征和意识；观察记录每小时尿量及出入量，遵医嘱对症处理；联合全身应用抗生素与止血剂的患者应观察用药后的效果和有无用药不良反应的发生。
2.胰瘘
常发生于术后5-7d，发生率为 3%～45%。患者可表现为腹痛、腹胀、高热，经术口或腹腔引流管渗出较多的无色清亮液体，检测淀粉酶可达血清正常值的10倍以上【1】。如已发生胰瘘，则须应用抑制胰腺分泌的药物，最重要的是放置引流管并保持通畅，使瘘出的胰液不积聚于腹腔内，以促进胰瘘的愈合。在日常护理中要特别注意观察引流液的色、量、性状，以判断是否合并出血或其他消化道瘘的发生。同时，应注意胰液对伤口或引流管口处皮肤的腐蚀作用，可用生理盐水清洗，护肤粉及皮肤保护膜保护【2】。
3.胆瘘
发生于术后5-7天，胰十二指肠切除术后胆瘘的发生率为2%～8%【1】，以胆肠吻合口漏最常见。表现为右上腹疼痛、发热、胆汁性腹膜炎等，引流管或腹壁伤口处溢出黄绿色胆汁样液体，因此需要加强对胆管外引流管的监护是基础，确保畅通，密切观察引流液的颜色、量及性状；拔管后对患者腹部的体征进行监测，以防出现异常及时给予处理。
4. 腹腔感染
胰瘘或胆瘘等均可造成腹腔感染，腹腔感染是术后严重并发症之一。对营养不良、高龄及黄疸严重者进行综合评估并给予高度重视；术中及术后应选择合适的抗菌药物，并根据细菌学培养结果调整；术后鼓励病人早期下床活动，避免长期卧床。
同时密切观察患者体温变化，白细胞计数及是否出现寒战、高热；加强肠外营养；合理使用抗生素；保持引流管的通畅；操作时严格无菌操作。
5.电解质紊乱
小肠全切除术后造成大量电解质、消化酶和蛋白质丢失，但患者不能经口进食，使机体处于高分解状态，因此保证有效肠内外营养尤为重要，可通过肠外营养补充水、电解质、葡萄糖及维生素、白蛋白、新鲜血浆等，以改善低蛋白血症，合理运用早期肠外营养支持疗法，定期进行营养评估，有助于改善患者的机体营养状况，促进病情恢复。同时注意准确记录出入量及电解质的变化。
6.应激性高血糖
大量文献表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和 血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后【3】。血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L),不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)【3】。血糖监测频率：正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖；禁食患者每4-6小时监测一次血糖；术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应1-2小时监测一次血糖；危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每0.5-1小时监测一次【4】。该手术创伤大、术后禁食水、持续静脉高营养治疗，为预防出现应激性高血糖并监控患者术后机体稳态。
3小结：
原发性十二指肠癌合并全小肠坏死是临床上非常罕见的恶性肿瘤,起病很隐匿，临床症状不具典型性，预后不佳，因此为提高患者术后的治愈率，术后并发症的观察及护理是外科治疗过程中重要的组成部分。认为术前充分了解患者的具体病情，术中医护精湛的操作技术，术后针对性的制定护理计划，观察并准确记录各参数异常的变化及时对症处理，对患者的恢复及预后有着积极的影响。
参考文献：
[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组,中国研究型医院学会胰腺病专业委员会,中华外科杂志编辑部.胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)[J].中华外科杂志,2017,55(5):328-334. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.05.003.
[2] 高佳钰,于秀丽,张云贺.肠外瘘瘘口周围皮肤并发症的预防护理体会[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2017,17(78):196,205. DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2017.78.161.
[3] 中华医学会麻醉学分会.围术期血糖管理专家共识(快捷版)[J].临床麻醉学杂志,2016,32(1):93-95.
[4] 胡亚楠,韩非.围术期液体管理与应激性高血糖的预防[J].临床麻醉学杂志,2020,36(1):86-89. DOI:10.12089/jca.2020.01.021.