吴冰1
上海市长宁区程家桥社区卫生服务中心舒缓科 上海 201103）
[摘要]随着安宁疗护研究的不断发展, 安宁疗护服务中的伦理问题越来越受到人们的关注。作者从护理人员的视角分析了当前开展安宁疗护服务中面临的伦理问题: 传统死亡观和安宁疗护理念的问题、病情告知与知情同意的伦理问题、尊重生命尊严与患者自主权利的问题，安宁疗护本土伦理与护理实践的问题等，针对以上问题提出加强死亡教育, 树立正确的生死观；尊重临终者的生命；尊重患者抉择权利；加强护理人员对安宁疗护相关伦理的学习；让社会和国家认识到开展安宁疗护的深远意义；非癌末患者临终关怀需要得到政府支持等相应的对策措施。
[关键词] 安宁疗护 护理人员 护理伦理
我国现有癌症患者700多万，每年新增240万人，每年死于癌症患者已超过160万人，占全球癌症死亡患者总数的26.67%[1]。癌症正越来越严重威胁到人们身心健康，大部分患者到肿瘤晚期，失去治疗意义，由于二三级医疗机构拒绝收治，家庭又无法照料，来自社会矛盾愈发严重。为解决晚期癌症患者入院难，同时减轻二三级医院的压力，上海于2012年针对晚期癌症患者开展临终关怀，2019年上海在全市范围内试行开展安宁疗护服务，但随之而来的伦理问题也愈来愈突出。
1. 开展安宁疗护护理伦理研究的现实意义
目前安宁疗护服务主要是针对生存期在3个月内的晚期肿瘤患者，它以减轻患者痛苦，提高生存质量,维护患者临终时作为人的尊严与价值，并以护理为主，治疗为辅，关注了患者除身体以外的心理、社会问题，最终达到维护患者生命、健康与尊严的权利。目前安宁疗护在中国发展至今阻力重重，其中原因就是安宁疗护服务最早是从西方引进的舶来品，与我国传统文化、宗教、风俗习惯、价值观存在很大的差异，所以在实践操作中所涉及护理伦理方面的因素,和中华民族传统文化思想以及护理人员长期以来习惯的道德价值观有着较强烈的矛盾。因此正确认识和处理这些伦理问题,直接影响到患者的生命质量。
2．护理人员所面对的伦理问题
2.1传统死亡观和安宁疗护理念的伦理问题
人们对死亡态度的认识受多种因素的影响，如：生理心理、文化思想、社会环境因素等影响 [2]。在我国的传统文化和观念中，人们都非常忌讳讨论有关死亡的话题，认为死亡是不幸与恐惧的象征。李义庭等调查了近700名老年人的死亡态度,发现54. 8%的老年人认为死亡是冰冷的,24.2%则认为死亡是痛苦的等[3]，所以临终前往往表现出他们对死亡的恐惧和抵触。安宁疗护则坚持以人为本的价值理念，要充分尊重患者作为一个“全人”的一切权利，这既包括尊重他们如何选择生的权利, 也包括尊重他们如何选择死的权利。在实际的安宁疗服务过程中，很多护士自己也没有进行系统的死亡教育培训与学习，普遍对死亡表现出恐惧和抵触的态度，从调查的相关文献中可以看到受访护士:100%护士感觉晦气;90%护士消极回避和有世俗观念,行为上90%表现为害怕面对与死亡有关的护理工作[4]。综述以上患者、家属及护理人员对死亡的消极观念都直接影响到安宁疗护的服务质量。
2.2病情告知与知情同意的伦理问题
医学伦理中患者被赋予的基本权利—知情权，每位患者都有权获取自己病情的所有资料，以便对自己的医疗方案进行自主选择。但受到传统观念的影响，患者在查出恶性肿瘤的第一时间，医护人员往往选择告知患者家属，而非患者本人；当然，对于入住安宁疗护病房的患者而言，大部分患者是知道自己的疾病状况，但对疾病的严重程度却不太了解，体现在患者入院时，患者家属明确要求医护人员帮助隐瞒病情的严重性，并告知患者本人只是为了治疗，病情稳定后再出院等。通常这时医务人员考虑到安慰和不伤害患者及防止医患纠纷等问题，基本选择与家属口径一致。这点我们从临终患者的病情来源调查中也可以看出来，作为和临终患者相伴最久的护士，仅有 22% 的临终患者是从她们那里得到自己的病情信息的[5]。
2.3尊重生命尊严与患者自主权利的问题
在安宁疗护服务理念里，医护人员应该尊重患者生命，以患者利益最大化及满足患者需求作为服务重要目标。临终病人有权要求大众视他们为活生生的人，尊重他们的生命。临终病人有权心存希望，即使希望的焦点一再地改变。临终病人有权怀抱着安详与尊严过世。临终病人有权以自我的方式，表达对死亡的感受。临终病人有权参与决策，决定自己切身的医疗问题。临终病人有权要求医疗不可中断，即使医疗目标可能由积极治愈，转变成消极安抚。临终病人有权要求所有的问题，皆能获得诚实而详尽的答案。临终病人有权避免忍受肉体被插管及急救的痛苦。但目前大部分患者在临终阶段无法行使这项权利，因为它受到内在或外界多种因素的影响。
3. 护理人员应对伦理问题的对策
3.1 改变传统的死亡观念，加强死亡观教育
人的生老病死是自然界的规律，现代社会崇尚“优生、优育”但往往忽略“优死”，死亡是完整的生命不可或缺的一部分，死亡教育也应当是教育的一个有机组成部分。在中国开展安宁疗护工作，首先要全民接受生死教育，充分利用大众媒体包括互联网、广播、电视、书刊、报纸等多种形式,多渠道向广大群众宣传生与死的医学、心理、社会、伦理、文化等方面的知识,动员全社会参与优死教育，并将死亡教育纳入中小学义务教育，同时率先在医护专业学生中开设死亡教育的必修课或选修课,只有首先让医务人员接受死亡教育,树立科学的死亡观,才能提高处理死亡的能力,更好地履行职责。
3.2尊重患者自主、自决
尊重患者的自主与自决首要前提是患者对自己的病情有知情权，但如何告知患者本人病情，是需要医务人员与家属共同完成的，在具体实施过程中循序渐进的让患者了解自己的病情，参与切身的医疗决定，并采取适合自己的医疗行为，为“优死”做好前期准备。护理人员面对不同的情况要权衡利弊，正确处理好患者的权利与利益的关系。尊重患者生命，就是从尊重患者的生命质量出发，包括尊重患者的隐私、肖像权、个人信仰、内心感受等，在任何积极治疗无希望的情况下，有权选择临终关怀，医护人员及其他人必须尊重患者及维护人的尊严。
3.3加强护理人员对安宁疗护相关伦理的学习
正确认识安宁疗护服务理念，医务人员加强相关知识理论学习，伦理原则要视情境而定, 但一切均以患者利益最大化为优先考虑。对于晚期肿瘤患者，任何治疗无意义的情况下，选择安宁疗护服务不仅有利于减少身体上带来的痛苦，而且有助于人们更为科学、理性地看待生命和生命质量, 但这一切都必须严格地限定在法律、道德和医学科学允许的范围内。所以从事安宁疗护服务的护理人员在加强学习的同时，提高自我修养，学会勇于自我剖析，自我成长，坚持自我道德评判标准，谨言慎行，将道德修养贯穿于自己的工作与学习中。
总之，安宁疗护开展至今，很多伦理问题相当尖锐而发人深省，不同的文化观及伦理观有不同的认知、解释和关怀模式，很多理念不是一撮而就的，需要时间沉淀、观念的更新。所以需要每位护理人员不仅仅掌握娴熟的护理技能，更多的需要有一颗爱心、一切以患者利益为上，在每个护理环节中充分体现对患者的关爱，对生命的尊重。
[参考文献]
[1] 施永兴，王荣光.中国城市临终关怀服务现状与政策研究[M].上海：上海科技教育出版社，2010：16
[2] 朱海玲，史宝欣 . 死亡态度影响因素的研究进展 [J].中华护理杂志，2010 年 6 月第 45 卷第 6 期569-570
[3] 李义庭,付丽,刘芳,等.老龄化社会对老年人社会关怀对策的研究[J].医学与哲学,2006,27(1):57- 60
[4] 刘丽华,汪和美,戴勤,等.肿瘤科护士对待死亡的态度及其影响临终关怀因素分析[J].中国肿瘤,2007,16(1):32- 34
[5] 钟惠,谢霞平, 陈燕梅 .社区临终关怀护理中护士所面对的伦理冲突及对策[J].中国医药科学 2014年11月第4卷第21期166-167
[6] 李 君，张大勇，菅林鲜. 老龄化背景下的临终关怀问题 [J]. 理论探索2011年第 3 期98页
[作者简介]：吴冰，女，上海市长宁区程家桥街道社区卫生服务中心社工部主任，本科，专业：护理学，研究方向：临床医务社会工作、临终关怀、志愿者服务