魏婷，常丽蓉,朱翊，赵萍
(新疆医科大学第一附属医院肝胆包虫病外科 乌鲁木齐 830054）
摘要：目的：总结 1 例肝门部胆管癌根治术后患者消化道出血、失血性休克的抢救治疗护理体会。方法：回顾 1 例肝门部胆管癌根治术后患者消化道出血、失血性休克的抢救治疗的护理要点，包括针对患者病情早期识别、正确评估与应急处置；应用优质、个体化的护理措施，促进患者康复。结果：患者失血性休克经紧急抢救治疗，搭配优质、个体化护理及患者积极配合，患者转危为安，住院71d后康复出院。结论：严密的病情观察、有效的抢救措施，搭配优质、个性化护理，能提高手术疗效，改善患者的预后，获更为理想的临床效果。
关键词：肝门部胆管癌根治术患者；失血性休克；抢救治疗；护理体会
肝门部胆管癌是指累及肝总管、左、右肝管及连接回合处的胆管黏膜上皮癌。其临床发病率约为0.01%～0.20%，其中HC占的40%～60%[1]。目前根治性手术切除是治疗胆管癌最有效的方法。但手术难度大、预后差、术后并发症发病率高、恢复慢，因此术后护理管理、病情观察是护理工作的重点。术后出血是肝门部胆管癌根治性切除术最常见的并发症。出血主要部位是腹腔和消化道，应密切观察，准确判断失血量，采取有效的抢救措施，提高患者的生活质量，改善患者的预后。2020年8月8日我科收住1例肝门部胆管癌患者，行根治术后第11d，发生危险性急性消化道出血、失血性休克，经紧急抢救使患者转危为安，采取针对性护理措施后护理效果满意，住院治疗71 d，患者康复出院。现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
患者，男，51岁，维吾尔族，于2020年8月8日以“肝门部胆管恶性肿瘤”收住我科，给予减黄保肝治疗。9月11日患者在全麻下行“肝门部胆管癌根治术”,手术时长17小时10分钟，术后转往ICU监护4天。9月15日转回我科，予以对症治疗。
1.2 抢救过程
9月22日00：10患者无诱因解血便一次，至晨9：00共解血便6次,量约1600ml，血色素下降，考虑危险性急性消化道出血。患者休克状态，立即开放静脉通道，快速补液扩容、止血、输血、吸氧、心电监护、维持水电解质平衡等急救措施。于9:05推往介入科行急诊内镜下栓塞术，顺利止血。10月2 日10：40再次无诱因血便，量约150ml，行胃十二指肠动脉介入栓塞治疗，顺利止血，严密监测患者的出血程度、改善循环功能、监测并维护其他重要脏器功能,各项指标逐渐恢复正常。10月19日患者康复报出院。
2.护理体会
2.1针对患者循环衰竭征象予以正确评估与应急处置
2.1.1判断出血量
临床观察与出血量估计对患者进行严密的临床观察从而根据患者临床表现估计其出血量，是临床抢救急性消化道出血患者的关键之一。出血量与病情严重程度成正相关，根据临床综合指标判断出血量。
对患者进行吸氧措施，改善患者身体组织缺血缺氧状态,立即建立两条静脉通道，合理补液，把握输血指针，及时输血。当患者呕吐时指导患者头部向一侧偏斜，防止患者出现分泌物误吸。严密监测患者生命体征和意识，准确判断出血量，把握抢救时机。
2.1.2营养支持
患者消化道出血,不能进行肠内营养,所有的能量都有从静脉供给,保证患者的机体需要，补充足够的蛋白质和热量。观察大便的颜色及性状，消化道出血停止后给予口服及静脉营养支持。
2.1.3介入栓塞止血
动脉造影术是诊断及治疗术后出血的首选方法，一旦术中造影后明确为动脉性出血或动脉瘤形成，即刻可行动脉栓塞止血。大量研究显示，介入手术成功率高，能有效降低手术风险，是临床抢救危急重症患者的重要方法［2］。
2.2应用优质、个体化的护理措施，促进患者康复
2.2.1应用柔性护理
柔性护理遵循以人为本的原则, 可充分调动护理人员积极性与主动性, 有助于提升护理质量, 防范护理风险［3］。强化护理人员的柔性护理，可提高患者的就医体验，有利于患者加强对自身病况以及身体情况的了解，从而缓解自身内心的紧张、惧怕的心情，对患者的治疗、病情都有积极的促进作用。
（1）言语疏导法：依据患者的不同心理状态，进行巧妙的运用。为患者介绍同类疾病治疗康复的情况，让患者用积极的心态参与治疗，一旦发现患者病情变化，及时处理。
2）组织科室活动法：定期召开学习讲座，提高护理人员知识水平，增强科室护理工作的团结力和凝聚力，使全科室的每一位护理人员达到最佳的状态。
2.2.2应用舒适护理
舒适护理是一种整体的、个性的、有效的护理模式,主要目的在于满足患者的护理需求，最大程度上提高其舒适度，提高心理承受能力与应对能力，进而提升心理上的舒适感,促进患者睡眠质量的提升，对患者生活质量的提高有着积极作用[4]。
（1）生理方面的舒适护理：保持患者口腔清洁、舒适，禁食水期间，做好口腔护理，指导患者嚼口香糖。
（2）环境方面的护理：定时进行病房清理，保持病房内干净整洁，保持适宜的温、湿度，并对房间内的各种仪器噪音进行处理，护士操作轻、说话轻。
（3）心理方面的护理：患者手术创伤大，术后消化道出血，病情危重，为消除患者的紧张、恐惧的心理，要对患者进行耐心的病情介绍，告诉患者正在积极治疗，尽量做到客观、细致、科学地解释病情，支持亲人陪伴，让患者有安全感，使患者积极配合治疗及护理。
（4）睡眠方面的舒适护理：对室内灯光进行适当调整，对室内噪音进行控制，保证患者入睡环境的和谐性。
3.总结
手术根治性切除仍是目前有效的治疗肝门部胆管癌的手段，据相关文献报道其术后并发症发生率高达35%-63%［5］。术后出血是肝门部胆管癌根治性切除术常见的并发症，术后出血发生率约为1 %～8 %，死亡率约为17%～80%，出血主要部位是腹腔和消化道，应密切观察。 急性上消化道出血特点为患者病情变化速度快、发展速度快、病情危急。对有早期不典型症状者，要及早行B超及CT为主的诊断检查，如果不能进行及时有效的治疗会直接影响患者的生活质量，严重的甚至会直接威胁患者的生命安全。护理人员应具备扎实的理论基础和实践经验，主动、细致地观察和分析患者的症状、体征，为早期治疗提供依据；观察并记录患者的生命体征、呕吐 物和排泄物性状等；及时建立静脉通道， 保证及时抢救患者；提高手术疗效，改善患者的预后。当患者出现失血性休克，单纯采取止血或抢救治疗根本无法活动理想的效果，必须搭配优质、个体化护理，才能收获更为理想的临床效果。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组,解放军全军肝胆外科专业委员会.肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)[J].中华外科杂志，2013,51（10）:865-871.
[2] 张永杰.胆胰外科术后迟发型性出血的介入治疗[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2017,6（3）:164-167
[3] 马蕾.应用柔性管理理论优化急诊护理管理的探讨[J].临床医药文献杂志,2019,6(16):183
[4] 钱丹.舒适护理方法在肝癌介入护理中的应用及对患者负面心理情绪的作用[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(41):31
[5] 郭强，吐尔干艾力·阿吉，徐成，等.加速康复外科在肝门部胆管癌围手术期中的疗效分析［J/CD］.中华普外科手术学杂志( 电子版) ，2020，14( 1) : 20-23