唐媛莉
宜昌市妇幼保健院 湖北 宜昌 443000
摘要：早产儿是指胎龄满28周未满37周出生的新生儿。由于其各器官发育不完善，胃肠功能和免疫功能不成熟，吸吮及吞咽协调能力差，各种消化酶供应不足，胃排空延迟，早期经常导致喂养不耐受发生率高，易发生呕吐、腹胀、胃滞留、胃食管反流、吃奶困难等。充足均衡的营养供给是早产儿存活与否的关键因素之一。如何促进早产儿喂养管理，提高喂养的耐受性，成为影响早产儿生长发育及远期预后至关重要的问题。现将早产儿喂养管理的护理进展综述如下。
关键词：家庭参与式护理；早产儿；喂养
随着辅助生育技术的发展、“二孩”政策的实施及高龄产妇的增加，近年来早产儿的出生率正在逐年增加。世界卫生组织（WHO）指出，早产是新生儿的第一大死亡原因，早产儿的死亡率占新生儿死亡率的35%。为改善早产儿的预后以及出院后生活质量，加拿大专家提出了家庭参与式护理，即在患儿情况稳定后，经过初步培训的患儿父母进入新生儿重症监护室NICU，承担患儿包括袋鼠护理、喂奶、洗澡等在内的全部非医疗性护理。家庭参与式护理被证实可以有效缓解照顾者的焦虑情绪，促进早产儿生长发育。早产儿由于吸吮及吞咽功能较差，应加强喂养的管理，注意对溢奶、呕吐、呛咳及误吸的观察，避免胃潴留、腹胀、便秘、感染的发生，从而缩短从管饲喂养到经口喂养的时间。喂养时，普遍认为床头抬高15°，可以减少胃食管反流。因早产儿生长发育相对落后及自身个体化的差异，随着早产儿的逐渐成长，在不同的年龄阶段生长和代谢发生着变化，早产儿的喂养管理有待于进一步个体化的完善。应根据他们不同时期对营养素的需求不同进行风险评估，并制定出个体不同的胃肠内喂养计划，更需要从入院到出院后连续的发展性照顾，进行有效的喂养管理。出院后继续给予强化营养支持管理，由医生、护士、营养师对早产儿制定出院后个体化喂养指导性意见。医务人员坚持长期随访，以不断完善喂养指导的干预方案。目标是帮助早产儿达到理想的追赶性生长，减少并发症，改善远期预后。
一、家庭参与式护理模式
家庭参与式护理作为以家庭为中心的护理模式的一个组成部分，目前尚无明确的定义”。将专业护士的指导、培训下，参与进行母乳喂养、皮肤护理、体温测量等基础护理及患儿住院期间的综合管理［1］。患者参与自己疾病的护理，可以帮助其了解自身病情，促进疾病症状的康复好转，提高护理满意度和自我护理能力，并保障安全；家庭参与式护理模式中家庭成员参与对患者护理的计划、评估、实施及与专业人员相互交换信息并保持协作，在住院期间鼓励家庭成员参与护理可以给予住院患者安全和舒适感，有利于缩短住院时间，早日出院；家庭成员也可以通过参与学习，加强对患者基础护理技能及疾病相关知识的了解；其中家庭成员可以是患者的亲属或其他重要人员，如在患者的生活中起重要作用的配偶、朋友或社会支持人员等［2］。 在家属参与对患者护理的过程中，卫生专业人员需要明确评估家庭护理人员的健康、技能、职业和参与意愿，并对其进行针对性的信息和基础照顾技能的培训，以帮助其完成复杂的治疗、护理程序及协助任务等［3］。 家庭参与式护理模式充分考虑家庭在患者疾病发生、发展和结局变化中的重要作用。整个参与过程由家属、医护人员以及医疗保健人员组成。
二、家庭参与式护理在护理领域的应用
1、喂养的时机。［4］等认为对早产儿进行早期微量喂养，可有效纠正机体电解质紊乱，改善生存状态，促进患儿生长发育，减少并发症发生。在出生后 6 ～ 12 h 内，先经口喂养10%糖水，[5]认为喂养开始于出生后 2～ 3 h，且生命体征平稳，腹部听诊闻及肠鸣音和胎粪排出作为喂奶指征。[6]认为生后 24 h 内开始胃肠内喂养，营养不足部分由胃肠外营养补充供给，早期微量喂养能刺激早产儿胃肠道的发育与成熟，提高早产儿喂养的耐受性，[7]认为胎龄＞34 周者可在生后 4 ～ 6 h行少量糖水喂养，1 d 后过渡为稀释的早产奶，无异常 2d 后给予早产奶喂养。胎龄＜34 周或体重＜1500 g 者从非营养性吸吮及微量喂养 1～ 2 ml /( kg·d) 开始，同时给予部分静脉营养，在肠道喂养达110 kcal /( kg·d) 时停止静脉营养［8］。
2、喂养的体位。俯卧位有助于患儿胃排空，减少了胃食管反流，降低了呼吸暂停发生率，对于改善患儿胃肠功能、减少腹胀、促进体重增长意义重大。但采取俯卧位患儿容易将口鼻俯在床面而增加窒息发生率导致婴儿猝死，部分患儿还可能出现皮肤和膝部的水肿，及时调整体位可以很快消退［9］。采用仰卧、俯卧、左侧卧以及右侧卧鼻饲喂养早产儿对其生命体征影响均较小，而俯卧位较有利于呼吸，减少早产儿腹胀的发生，喂奶过程中新生儿姿势调整，保持头高脚低位姿态，始终控制在15°，喂完后采用俯卧姿势保持半小时; 通过抚触联合俯卧位配合早期微量喂养可预防早产儿喂养不耐受［10］。
3、喂养的途径。完全经口喂养是早产儿出院的标准，目前临床尚没有早产儿经口喂养相关指南，没有统一的标准来判定 早产儿何时能够开始经口喂养以及达到完全经口喂养［11］。根据概况性评价的研究方法，总结影响早产儿经口喂养的因素，包括可控性因素和不可控性因素，比如胎龄、体质量、疾病严重程度、口腔吸吮功能、 环境、行为状态、喂养行为、母乳喂养等，只有通过医护人员采取针对性策略，营造更适宜的环境，才能促进早产儿经口喂养的进程和表现［12］。早产儿于生后 24 h 内开始经口微量喂养，奶瓶喂养，吸吮和吞咽，能力差、不能经奶瓶喂养者或奶瓶喂养不足者首选管饲喂养［13］。
临床上管饲喂养的方法有传统的注射器推注、重力管饲、微量泵持续输注喂养法等。 重力管饲，早产儿由于胃肠道功能发育尚不完善，尤其是早产儿吸吮及吞咽反射弱，贲门括约肌松弛，胃容量小，胃呈水平位，幽门括约肌相对发达，胃道动力弱，胃排空延迟［14］，因此对喂养方式的要求比较严格，重力管饲是早产儿最佳的管饲途径。留置胃管后，确认胃管在胃内后，将奶汁倒入接胃管的注射器内，利用奶液自身重力持续经胃管缓慢送入患儿胃内，2 小时喂奶一次，初始奶量每次 2 ～ 3 ml /kg，如果患儿喂养耐受性好，可增加奶量，直至最终喂奶量为每次 150～ 165 ml /kg，能缩短患者完全肠内营养时间、出生体重恢复时间、住院时间［15］。每次注奶前先回抽胃液，以确保胃管在胃腔中，并观察有无残存的奶量，对胃残存奶量超过上次喂奶量 1 /3 者，应立即报告医生，并根据医嘱延长喂奶间隔时间或减少奶量［16］。早产儿管饲重力喂养技术在降低喂养不耐受、减少并发症、促进生长发育、缩 短住院时间等方面都有积极的促进作用。
4、家庭参与式综合管理。实施医院组建专门 FICare 小组，早产儿家长在 患儿住院期间进入 NICU 每日连续陪护 3 h 或以上，并在专科护士指导下学习和完成六步洗手法、摆放婴儿体位、换尿片、估算 尿量、脐带和口腔护理、袋鼠式护理等 13 项非侵入性护理技能，指导家长每日记录婴儿一般情况、体温、心率、体重、大小便、奶 量、活力及心得，并随时为家长提供护理知识、技能指导和心理支持，同时允许母亲在日常查房时与医护人员沟通交流患儿当 日诊疗计划［17］。其中一项护理技能是对早产儿实施袋鼠式护理( KMC) ，该护理模式通过母婴皮肤接触，模拟母亲子宫内的 环境，能够缓解不良刺激，促进早产儿的生长和神经发育，促进母亲哺乳和亲子感情交流[18]。通过早期皮肤接触，有助于母婴之间建立和维持母乳喂养，刺激产妇脑垂体分泌催产素促进泌 乳，同时，有利于早产儿的消化吸收，提高早产儿的免疫能力，发现 KMC 能增加父母亲的喂养技能，提高母乳喂养率并且延长母乳喂养的时间。[19]研究课题证明实施家庭参与式 综合管理( FICare) 对提高 NICU 住院早产儿母乳喂养率具有明 显促进作用，可以大大提高住院早产儿母乳喂养率并减少宫外生长发育迟缓的程度。随着早产儿的逐渐成长，在不同的年龄阶段生长和代谢发生着变化，早产儿的喂养管理有待于进一步个体化的完善。应根据他们不同时期对营养素的需求不 同进行风险评估，并制定出个体不同的胃肠内喂养计划，更需要 从入院到出院后连续的发展性照顾，进行有效的喂养管理。出 院后继续给予强化营养支持管理，由医生、护士、营养师对早产 儿制定出院后个体化喂养指导性意见［20］。父母参与到整体护理 中，并定时返回反馈患儿生长发育情况。医务人员坚持长期随访，以不断完善喂养指导的干预方案。目标是帮助早产儿达到理想的追赶性生长，减少并发症，改善远期预后。
综上所述，家庭参与式护理是符合目前我国医疗体制现状的全新护理模式，其可促进早产儿奶量及体重增加至正常，在减少产妇产后抑郁症发生的同时，增加其知识掌握程度，提高满意度，值得临床推广。
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