刘伟 唐妍 沈笠 王怡君 王梦 朱胜军 杨玲玲 陆丽萍
上海市同济大学附属东方医院 200120
摘要】 目的 探讨鼻胆管套取方法与留置时间对患者生理影响的相关因素。方法2019年1月至2019年3月在某医院实施内镜下鼻胆管引流术的116例患者随机分成研究组和对照组，X线透视下分别采取导丝套取导丝法及导丝套取尿管法进行鼻胆管口鼻转换。比较两组导丝或尿管进入口咽部及导丝圈的一次成功率及次数、导丝圈套取导丝或尿管的一次成功率及次数、导出鼻胆管的一次成功率及次数、操作时间、刺激程度评分及并发症发生率。 结果 研究组62例，导丝进入口咽部的一次成功率93.55%（58/62）、平均置入1.06±0.25次，进入导丝圈的一次成功率95.16%（59/62）、平均置入1.05±0.22 次，一次套取成功率98.39%（61/62）、平均套取1.02±0.13次，导出鼻胆管一次成功率100.00%（62/62），平均操作22.56±4.43s，刺激程度评分1.18±0.43分，并发症发生率9.68%（6/62），包括：恶心6例，呕吐1例，黏膜出血1例。对照组54例，尿管一次置入成功率72.22%（39/54）、平均置入1.35±0.62次，进入导丝圈的一次成功率81.48%（44/54）、平均置入1.22±0.50 次，一次套取成功率87.04%（47/54）、平均套取1.13±0.34次，导出鼻胆管一次成功率96.30%（52/54）、平均导出1.04±0.19次，平均操作52.96±13.60s，刺激程度评分1.44±0.66分，并发症发生率18.52%（10/54），包括：恶心6例，呕吐3例，黏膜出血2例。两组相比，研究组导丝进入咽喉部的置入次数、进入导丝圈的置入次数、套取导丝的次数、操作时间、刺激程度评分及并发症发生率均低于高于对照组，其差异具有统计学意义（P均＜0.05），研究组鼻胆管导出次数低于对照组，其差异不具有统计学意义（P＞0.05）。结论 采取导丝套取导丝法能提高鼻胆管口鼻转换的一次成功率，缩短操作时间，减少刺激并降低不良反应发生率。
【关键词】内镜下鼻胆引流术；鼻胆管；导丝；X线；护理
上海市同济大学附属东方医院 200120 第一作者：刘伟 男 1993年 硕士研究生 护师
内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic Retrograde Ch01an—gio—Pancreatograph，ERCP)是近年来发展较快的内镜微创技术，其优点为创伤小、操作简便、安全、可重复。内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasal biliary drainage，ENBD)是在ERCP基础上临床上广泛应用的一种解除胆管梗阻的有效方法，是内镜下胆总管取石后的一种后治疗手段，ERCP治疗急性化脓性胆管炎及胆胰疾病疗效满意．对于术后残余结石的排除、乳头切缘迟发性出血治疗观察、减轻胆管压力、减少术后胰腺炎及胆管炎的发生等具有十分重要的意义。鼻胆管的放置会对患者产生诸多不适口。为调查套取鼻胆管与留置鼻胆管所致患者不适反应具体部位和反应程度及其影响因素，以便有的放矢地进行个性化护理，减少患者痛苦，提高患者对鼻胆管耐受力，提高患者舒适程度。现报告如下。
1.对象与方法
1．1研究对象
将2019年1月至2019年3月在某医院实施ENBD的患者按照随机数字表分成研究组和对照组，研究组使用导丝套导丝法，对照组使用导丝套取尿管法，两组均在X线透视下完成。纳入标准：（1）实施ENBD术者； （2）咽喉部黏膜麻醉；（3）神智清楚且问答合理者。排除标准：（1）静脉复合麻醉或全身麻醉者； 2）气管插管者；（3）留置胃管者；（4）曾行ENBD术者。
共纳入116例患者，研究组62例，对照组52例， 2组性别、年龄、鼻咽喉疾病等方面差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术同意书，2组患者的鼻胆管口鼻转换均由同一位医生完成。
表1 两组患者基线资料比较
.png)
1．2研究方法
.鼻胆管口鼻转换：
1.2.1 研究组 移动数字减影血管造影（DSA）机器的C形臂及手术床，使X线管球位于患者咽喉部正上方。将导丝尾部弯成4cm x 2cm的圆圈，在X线监视下，左手将导丝圈插入口腔直至接触到咽喉壁；略松开导丝，借助导丝自身弹性使其完全占据咽部的腔道；右手将导丝头端从单侧鼻孔置入约20cm，X线下确定头端导丝刚性部分进入尾端导丝圈后，回拉导丝圈改变导丝头端方向，与此同时右手向鼻腔内送入导丝，直至导丝头端即从口中滑出（图1A-D）。
1.2.2 对照组 较导丝更换为尿管，步骤及操作方法不变（图2A-D）。
2.鼻胆管口鼻转换：
2.1 研究组 当导丝刚性部分滑出口外30 cm时，经导丝头端套入鼻胆管，左手捏紧鼻胆管并向口腔内送入鼻导管，右手同时经鼻腔向外拽导丝，经鼻腔将鼻胆管引出。
2.1 对照组 当尿管头端滑出口腔外头端时，将鼻胆管尾端插入尿管尾部管腔内，左手送入鼻胆管，右手向外拽尿管，将鼻胆管引出。
3.口咽部鼻胆管的调整：当口腔外的鼻胆管襻进入口腔时，X线监视下，缓慢向外拉鼻胆管至口咽部的鼻胆管襻自然弹开，最后调整胃内鼻胆管的形状。
三、 观察指标
分析两组导丝或尿管进入口咽部及导丝圈的一次成功率及次数、导丝圈套取导丝或尿管的一次成功率及次数、导出鼻胆管的一次成功率及次数、操作时间、刺激程度评分及并发症发生率。患者对刺激的反应程度分为轻、中和重度，轻度（1分）指患者面部反应平淡，且无躲避表现；中度（2分）指患者面部表情痛苦，但无躲避表现；重度（3分）指表情痛苦，且有躲避表现。不良反应包括：恶心、呕吐、黏膜出血及鼻胆管脱出。
1．2．1调查工具
(1)一般资料与疾病相关资料问卷：采用自行设计的调查量表，内容包括：患者姓名、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、手术内容、留置时间、置管次数、疾病名称和鼻胆管引流情况等。
(2)鼻胆管生理舒适度调查问卷：运用视觉模拟评分法(visual analoescale，VAS)测评患者不适程度的感受。测评项目包括鼻腔不适，恶心呕吐，咽喉部不适，口干舌燥，腹部不适，颈部活动受限，睡眠障碍。具体方法：在白纸上画一条10cm长的粗直线，评分线段为10等份，并从左到右依次标明数字0～10，依次计0～10分。由专人指导测试对象完成，测试者如认定自身状态为舒适，可在0、1、2，3个数字中选择1个；认定轻度不舒适，可在3、4两个数字中选择1个；认定中度不舒适，可在5、6两个数字中选择1个；认定重度不舒适，可在7、8两个数字中选择1个：认定极度不舒适．可在9、10两个数字中选择1个。
1．2．2调查方法
调查均由同一护士调查评估完成，分别于开放饮食前后向患者解释说明，征得同意后开始问卷调查，由护士向患者提问，年纪大或阅读困难者由护士询问后帮助填写，当场回收调查表。共发放调查表60份，有效回收60份。
1．2．3统计学方法
本临床统计结果采用 SPSS15. 0 的统计软件进行统计处理，计量资料采用 χ2 检验，P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者置管期间总体出现不适率比较，差异有统计学意义(冉11．378，氏0．01)，提示饮食对患者的舒适度有影响。
3讨论
3．1 ERCP术后鼻胆管留置患者生理舒适度改变
本研究结果显示。多数患者在鼻胆管留置期间均存在不同部位、不同程度的不适感受，包括恶心呕吐、口舌干燥、咽喉不适、腹部不适、颈部活动受限和睡眠障碍。其中。恶心呕吐是ERCP术后常见不适反应，也引起患者不适的主要因素之一．其中术后恶心呕吐的发生率与拔管时间及引流有效性有显著性差异(P<0．05)。有研究认为，尽早拔管可以有效减少患者术中的不良反应。患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐的发生对鼻胆管留置无法耐受，迷走神经兴奋造成。引起恶心呕吐的另一个相关因素是引流无效，这可能由于引流不畅而造成胆汁淤积或过多胆汁排人消化道而引起消化道不适，出现恶心呕吐。由于鼻胆管体内走行长、管径细，故易出现嵌顿、脱出、堵塞等，特别是胆汁内含有脓栓或泥沙样结石排除时更易堵塞。ENBD引流的效果关系到疾病的转归。因此ENBD术后应及时排除管道故障，用庆大霉素、生理盐水或敏感抗生素进行胆道冲洗．预防胆管堵塞。
3．2 ERCP术后鼻胆管留置患者舒适度改变的影响因素
3．2．1鼻胆管的放置
ENBD术是医生在ERCP术的过程中将鼻胆管放置到位后，由手术护士配合通过口鼻转换过程，将其从鼻腔引出的过程。患者在术中行局部麻醉。置管中感觉减退或丧失，医生在经口插入食道和最终将引流管经口鼻转换后牵引出鼻腔过程中，动作用力不当会对咽喉部黏膜的损伤，往往患者在术后清醒后才能够感受到疼痛。治疗性插管难度大，操作时间增长，反复插管损伤咽喉导致局部擦伤甚至引起咽喉炎症。护士在配合医生完成导管的口鼻转换过程中是否能一次性有效抓取引流管并顺利牵引出鼻腔也是减少患者不适的关键。
3．2．2鼻胆管的固定
在鼻部不适的患者中，主要是由于护士在术后对鼻胆管固定不当，导致管壁过分压迫鼻腔黏膜和会厌部位，使患者明显感到牵拉感，而担心导管意外牵出导致的颈部活动受限。临床上对于鼻胆管的固定方法有很多，本研究对象采取的是布绳固定：用纯棉布绳在鼻胆管出鼻腔部打结后分别绕过耳后在耳垂下再固定。此固定方法较胶布固定减少了胶布对患者皮肤的刺激，而且方便护士观察和更换，但是在固定中没有把握好打结的部位和松紧就会导致鼻胆管紧贴鼻腔一侧，由于鼻胆管较细较硬，很容易对鼻腔黏膜造成压迫，严重的会引起压疮。有文献[83报道，采用3M胶布用于鼻尖部的固定，透气性能好且无需每日更换，增加了患者的舒适度，对胶布敏感性肤质的患者可用纯棉布绳固定，固定过程中应适当控制绳子的松紧，减少牵拉感保持鼻胆管在鼻腔正中，避免压迫鼻腔周围皮肤。在有效固定鼻胆管和负压吸引器后，应告知患者不要擅自向外拉管，如遇到管路拖出，也不能自行回纳，以免误人胰管诱发胰腺炎。
4 . 舒适护理
4 . 1 口鼻腔及咽喉部舒适护理十二指肠镜操作时对咽喉黏膜的机械损伤、术后禁食、鼻胆管引流管对咽喉部的刺激及留置鼻胆管的多数患者会用口呼吸等均可引起咽干、咽痛、口腔异味、口渴、咽喉部异物感等不适。术后回病房应及时给患者做口腔护理，根据口腔的PH值，选择不同的口腔护理液，以防止口腔感染。次日嘱患者自己漱口或协助患者用牙膏刷牙。因有的患者对饥饿的耐受性差，可能发生误食或偷食行为，故禁食期间护士应加强巡视，督促家属及时清理床头柜内食物，避免在患者面前进餐及讨论有关食物的话题。每日转动并上下移动少许鼻胆管以免术后黏附于鼻黏膜，移动后用湿棉签擦拭鼻腔及鼻胆管，鼻腔护理2次／d，用棉签清洁鼻腔，去除分泌物，蘸少许开水或石蜡油润滑鼻腔，避免鼻黏膜干燥…。同时保持病房空气新鲜、流通，温度控制在20。C一24℃，湿度50％一60％，避免黏膜干燥，增加患者的舒适感，也可预防呼吸道感染。
4 . 2 鼻胆管舒适护理采用体内外双固定法，体外鼻胆管留足够的长度后，用别针直接固定在衣服上，以防翻身、坐起等体位改变时患者担心鼻胆管拔出所造成心理上的不适。鼻胆管出鼻腔处用记号笔画约1 cm，以判断鼻胆管有无滑动及滑动范围，且鼻胆管固定时尽量使管子在鼻腔的中央，减少对鼻腔侧壁的压力，预防压疮发生。因鼻部、面部皮肤油脂分泌多。且易污染，应每日用36℃左右的温水清洗面颊及鼻尖。保持鼻胆管引流通畅，妥善固定，防止扭曲、阻塞、滑脱，记录24 h胆汁量、色泽。
4 . 3 体位舒适护理 术后绝对卧位休息24—48 h，可协助病人活动肢体，被动按摩，有的患者惧怕翻身引起鼻胆管的脱落，应耐心解释。帮助变换体位，变换体位后要询问病人是否舒适，及时发现和调整不舒适体位，术后第3天可使患者取半卧位或半坐卧位。
4 . 4 心理护理 由于患者对自己病情的担忧和留置鼻胆管造成的不适感，给患者带来极大的心理压力，护理人员要以亲切的面容、真诚的态度对待患者，善于置身于患者的位置体验患者的感受。让病区内置管引流的患者现身说法，使患者对此有一定了解，愉快接受治疗和护理，加强沟通，用较强业务素质和能力增加患者安全感。
综上所述，鼻胆管的套取方法、留置时间长短、固定方式以及饮食会对患者的生理舒适度产生一定影响，术中的麻醉方式及术后是否有效引流是患者术后发生恶心呕吐的主要因素。一方面，护士应从整体护理的角度出发。不仅要关心患者置管后的生理反应，也要重视患者的心理、社会需要，通过个性化的护理措旋，最大限度地满足患者各生理的需要，提高患者置管后的舒适度。另一方面，护士应及时解除患者的顾虑，增强患者康复的信心，在护理患者的过程中，患者一家属一护士充分发挥互动效应，使患者在生理、心理、社会等层面上达到真正舒适的目的，提高患者在鼻胆管留置期间的生活质量。
参考文献
〖1〗 吴子刚，叶红军，李伏娥等．诊断及治疗性ERCP在肝胆管疾病中的应用
[J]中国内镜杂志，2006，12(9)：945．948．
〖2〗 王维红，卢芳，方夏英等．EST联合ENBD治疗胆总管结石391例观察与护
理[J]．现代实用医学，2008，20(9)：738．739．
〖3〗 雷宇，留置鼻胆管患者的舒适护理[J]现代中西医结合杂志，2008，17(17)：
2725．2726．
〖4〗 倪家骧. 疼痛的定向与定量检测[M]．天津：天津科技出版社。1994：383．389．
〖5〗 张唏文，陈源昆，施维锦．静脉麻醉在内镜逆行胰胆管造影中的应用[J]．
胃肠病学，2005，10(4)：230．233．
〖6〗 吴莉君，李彩玲，唐裕芳ERCP术后鼻胆管引流的护理[J]．现代消化及介
人诊疗，2叭1．16(1)：62．63．
〖7〗 朱虹，王立新，霍红等，经内镜鼻胆管引流引起口腔鼻咽部感染的危险
因素及护理干预[J]．中国实用护理杂志，2005，21(21)：33．34．
〖8〗 刘玲，鼻胆管固定方法的改进[J]．护理学杂志，2010，25(13)：63．
〖9〗 王茂旭，田伏洲，李素芝等，经内镜胆管引流术治疗急性胰腺炎[J]．中华
消化内镜杂志，1998，15(4)：208-210．
〖10〗 中华医学会笑话内镜分会ERCP学组．ERCP诊治指南(2010版)(一)中
华消化内镜杂志，20lO，27(3)：113-118．
〖11〗 何赛琴，叶丽萍，何必立，ERCP和EST术后早期进食的可行性探讨[J]．浙
江临床医学，2005，7(7)：720。
〖12〗 Meier R，0ckenga J，Pertkiewicz M，et a1．EsPEN guidelines on nteral
nutrition：pancreas[J] clin Nutr，2006，25：275—284
〖13〗 郝英霞，姚海英，张金卓．经内镜逆行性胰胆管造影术后早期进食对血
清淀粉酶水平的影响[J]．中国医药，2007，2(2)：79-80.