鲁利峰 来伟通讯作者 孟海兵 范翌晗 程乐 吴林娜
中国人民解放军第联勤保障部队第908医院 江西 南昌 333000
摘要 ：目的 观察在超声引导下喉上神经内支阻滞联合气道内表麻在悬雍垂腭咽成型术中的应用，对病人循环和苏醒时间的影响。方法: 选取医院耳鼻喉科OSAS拟行悬雍垂腭咽成型的病人60例，根据就诊的顺序按随机数字表达法分为Ⅰ组（全凭静脉复合麻醉组），以及Ⅱ组（超声引导喉上神经阻滞联合气道内表麻加静脉全麻）各30例。每组患者性别，年龄，病程，病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）, 具有可比性。 结果 超声引导喉上神经阻滞组加静脉全麻组病人麻醉期间循环更稳定，苏醒时间更短。结论 超声引导喉上神经阻滞用于悬雍垂颚咽成型术的麻醉中，能提高病人的安全性和舒适性。
关键词：超声引导; 喉上神经阻滞; 气道内表麻；悬雍垂腭咽成型术
Application of ultrasound-guided Supralaryngeal nerve block combined with airway topical anesthesia in uvulopalatopharyngoplasty
Lu Lifeng, Lai Wei, corresponding author Meng Haibing, fan Yihan, Cheng Le, Wu Linna
The 908th Hospital of the PLA joint logistics support force, Nanchang 333000, Jiangxi Province
Abstract: Objective: This paper is designed to observe the application of internal branch of superior laryngeal nerve( iSLN) block combined with intra airway anesthesia in the uvul opalatopharyngoplasty under ultrasound guidance and the effects on patient circulation and wake time. Methods: Sixty patients who are arranged to receive uvul opalatopharyngoplasty are chosen from OSAS of the hospital and are divided according to the order of visiting into two groups of 30 patients each: group I (group with combined intravenous anesthesia) and group II (group with ultrasound-guided superior laryngeal nerve( iSLN) block combined with intravenous general anesthesia).There was no significant difference in the comparison of general data such as gender, age, disease duration, and condition among patients in each group (P > 0.05), which was comparable. Results: Patients receiving intravenous general anesthesia plus ultrasound-guided Supralaryngeal nerve block combined with intra airway anesthesia group had more stable circulation, more timely awakening, and better safety during anesthesia.
Key words: ultrasound guidance, superior laryngeal nerve block, intra airway superficial anesthesia, ultrasound guidance
悬雍垂腭咽成型术阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）为临床常见疾病，悬雍垂腭咽成型术（UPPP）是其有效的治疗方法。ASA认为OSAS患者均视为存在困难气道，由于此类患者易伴有高血压，冠心病等疾病[1],而会厌部手术刺激较大，若麻醉处理不当易引起心脑血管并发症，同时由于术后会厌部组织水肿，若患者术后不能及时苏醒，可能出现危及患者生命的呼吸道梗阻，甚至需要紧急再次气管插管。
超声引导下喉上神经内支阻滞，可以减少镇痛，镇静药物的使用，减少了心血管意外的发生。完善的喉上神经阻滞可道避免了气管痉挛的发生，可以替代该类手术麻醉肌松药的应用，复合使用满足了该类手术控制气道和手术的肌松要求，从而降低了因肌松药残留引起的术后躁动；气道梗阻；再次气管插管的机率。
资料与方法
1.1一般资料 选取医院耳鼻喉科OSAS拟行悬雍垂腭咽成型的病人60例，根据就诊的顺序按随机数字表达法分为Ⅰ组（全凭静脉复合麻醉组），以及Ⅱ组（超声引导喉上神经阻滞联合气道内表麻加静脉全麻）各30例。每组患者性别，年龄，病程，病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
1.2纳入标准⑴年龄38-60岁，体质量69-98kg，⑵OSAHS拟行悬雍垂腭咽成型术的病人。⑶自愿签署知情同意书。
1.3排除标准：⑴有严重的心脑肝肺肾疾病的患者。⑵术前两周有呼吸道有呼吸道感染史。
2．治疗方法：患者入手术室后面罩吸氧，监测上肢无创血压，心电图，脉搏血氧饱和度。开放上肢静脉，长托宁0.01mg/kg,地塞米松5-10mg，静注。以10ml/kg.h速度输入晶体液。患者接受麻醉有2种方案：
2.1Ⅰ组:全麻诱导：去氮给氧5min，丙泊酚，瑞芬血浆靶控诱导,顺阿曲库胺0.1mg/kg,3min后经口腔气管插管；术中以丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，于术毕前10min停用丙泊酚和瑞芬，给予凯纷2mg/kg。
2.2Ⅱ组：去氮给氧5min，B超引导下行1%利多卡因行双侧喉上神经阻滞， 5min后以丙泊酚，瑞芬血浆靶控诱导，意识消失后，用喉麻管给气道内表麻， 5min后行气管插管，术中以丙泊酚和瑞芬维持麻醉，于术毕前10min停用丙泊酚和瑞芬，给予凯纷2mg/kg。
观察指标。
2..3超声引导喉上神经阻滞操作方法：将超声探头平行置于舌骨表面皮肤上，超声图像可以观察到一个弧形的骨骼声影，将探头向外侧及远端微移动，就移到舌骨和甲状软骨之间，此时舌骨声影消失，超声图像上出现一些软组织的回声，其中第二层高亮线样回声即为甲舌膜。在甲舌膜里就可以通过由近端向远端、由远端向近端来回反复调整、移动、倾斜探头寻找喉上动脉和喉上神经，当定位了喉上神经内支后，就可以从内侧向外侧平面内穿刺到甲舌膜内喉上神经内支附近，注射1%利多卡因2-3毫升，就完成了阻滞。
观察指标。
3.1血压，心率波动情况 记录两组入室，麻醉诱导，气管插管，麻醉苏醒期间的血压，心率。
3.2麻醉苏醒情况 记录两组自主呼吸恢复的时间，睁眼的时间，拔管的时间，离开手术室的时间。
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讨论：
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者由于长期气道梗阻，睡眠呼吸暂停，造成慢性缺氧与二氧化碳蓄积，长期缺氧导致代偿性红细胞增生、红细胞压积增高、血液黏稠度增加。缺氧和二氧化碳蓄积可引起内源性儿茶酚胺增加，出现高血压、心律紊乱、心脑血管病、糖尿病等疾病[2]。由于在支撑喉镜下手术对患者刺激较大，易引起 患者循环波动、应激反应，因此麻醉过程中保持生命 体征平稳具有重要意义。研究表明，神经阻滞可有效减轻喉镜置入、微创二尖瓣等手术时的应激反应 [3-4]。以减少心、脑血管并发症的发生。
喉上神经作为迷走神经的分支，其在相当于舌骨 大角高度分为了内、外 2 支。其中外支主要为运动神 经，支配环甲肌及咽下缩肌，但是也有感觉支穿过环 甲膜分布于声带及声门下区前部的黏膜。而内支主要为感觉神经，其在喉上动脉的后方穿入甲状舌骨膜， 分布于会厌谷、会厌、声门后部的声门上、下方，口 咽、小部分喉咽及勺状软骨前面等处的黏膜 [5]近年来，超声在临床麻醉中的应用日益广泛，它带来的”可视化”变革越来越多的影响到麻醉工作的方方面面。超声引导的喉上神经内支神经阻滞促使我们队这项传统技术的再认识，特别是降低了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征这类病人神经阻滞的实施难度，明显提高了阻滞的成功率，减少了相关并发症的发生。
麻醉学越来越强调向围术期医学转变，注重实现加速康复外科理念（ERAS）在临床中的应用。全身麻醉下完全肌松后,OSAHS患者咽腔均发生一个或多个平面的完全塌陷[6],在一些耳鼻喉科手术麻醉中可以避免肌松药的不良反应的作用，控制使用或无肌松药麻醉正与这一理念相契合。有研究显示：无肌松药气管插管可使困难气道的患者气管插管的安全性提高；无肌松药麻醉可促进困难气道患者早期拔管和康复。针对麻醉和手术共用同一气道且同存在特殊困难气道问题的耳鼻喉科手术麻醉中，合理采用超声引导喉上神经阻滞无肌松药麻醉有利于降低病人围术期风险性，使患者术后及早苏醒，脱离麻醉状态，是保证患者术后安全的关键。可以促进病人早日康复，提高病人手术满意舒适度。
参考文献：
[1]刘辉国，张珍祥．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管 疾病的关系[J]．中华结核和呼吸杂志，2003，26(9)：5l 5—516．
[2]秦惠莉，万名抵，葛东明，等．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合 征的麻醉体会[J]．临床麻醉学杂志，2005，21(3)：207—208．
[3] ZHAN Y P, CHEN G, HUANG J, et al. E▲ect of intercostal nerve block combined with general anesthesia on the stress response in patients undergoing minimally invasive mitral valve surgery[J]. Exp Ther Med, 2017, 14(4): 3259-3264.
[4] ZHAN Y P, CHEN G, HUANG J, et al. E▲ect of intercostal nerve block combined with general anesthesia on the stress response in patients undergoing minimally invasive mitral valve surgery[J]. Exp Ther Med, 2017, 14(4): 3259-3264. [12] ABU ELYAZED M M, MOSTAFA S F, ABDULLAH M A. The effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block on postoperative analgesia and neuroendocrine stress response in pediatric patients undergoing elective open inguinal hernia repair[J]. Paediatr Anaesth, 2016, 26(12): 1165-1171.ABU ELYAZED M M, MOSTAFA S F, ABDULLAH M A. The effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block on postoperative analgesia and neuroendocrine stress response in pediatric patients undergoing elective open inguinal hernia repair[J]. Paediatr Anaesth, 2016, 26(12): 1165-1171.
[5] 宋晓飞 , 王占龙 , 吴干勋 , 等 . 喉上神经外侧支的解剖及临床 应用 [J]. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志 , 2014, 51(2): 115-118
[6] 林娜.OSAHS患者上气道特点与麻醉安全评估[D].首都医科大学,2011:1-93.
江西省卫生健康委科技计划项目编号：202131126