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老年心肌病的治疗

发表时间：2021/9/3 来源：《医师在线》2021年4月7期作者：罗春

[导读] 老年心肌病的治疗

罗春
（成都医学院附属青白江区中医院；四川成都610000）
　　　心肌病是一组异质性心肌疾病，有不同的病因，遗传性病因比较多见，会引起心肌病变导致心肌机械和心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。
1 扩张性心肌病
　　　是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，部分患者有家族遗传性，遗传方式常染色体显性遗传为主，可能的病因包括感染、非感染的炎症、中毒、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤等。在放射性核素检查中，血池显像和心肌灌注显像；在心导管检查和心血管造影中，心功能不全指标，冠脉造影鉴别缺血性心肌病；心内膜心肌活检中，病理组织学诊断和病毒病因学检查，病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病。
2 酒精性心肌病
　　　酒精性心肌病诊断标准：（1）符合DCM的诊断标准；（2）长期过量饮酒；（3）既往无其他心脏病史；（4）早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价。
3老年心肌病治疗方法
3.1病因治疗
　　　要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染，严格限酒或戒酒，改变不良的生活方式等。
3.2药物治疗
　　　在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，UCG显示心脏扩大，收缩功能损害但没有心力衰竭的临床表现，包括β受体阻滞剂、ACEI。在早期针对病因和发病机制的治疗更为重要。
　　　在中期阶段，UCG显示心脏扩大，LVEF降低并有心力衰竭的临床表现，要合理使用利尿剂，所有无禁忌症患者应该积极使用ACEI或者ARB，所有病情稳定，LVEF＜40%的患者应该使用β受体阻滞剂。在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯、地高辛等，有心律失常导致心源性猝死发生风险的患者可选用胺碘酮等。
　　　在晚期阶段，UCG显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现，此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用CAMP正肌力药物3-5天，推荐多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂米力农等。
　　　为了有效预防栓塞，可以口服阿司匹林，预防附壁血栓的形成，对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期进行抗凝治疗，口服华法林，INR保持在2.0-2.5之间。

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为了有效改善心肌代谢，家族性DCM由于存在于代谢相关酶缺陷，改善心肌代谢紊乱可应用能量代谢药物，例如辅酶，曲美他嗪等，通过抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善。
3.3猝死的预防
　　　可采用以下方法：（1）纠正心力衰竭，降低室壁张力；（2）纠正低钾低镁；（3）改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和β受体阻滞剂；（4）避免药物因素如洋地黄，利尿剂的毒副作用；（5）胺碘酮（200mg/d）有效控制心律失常，可预防猝死，心率过患者，有必要置入永久性起搏器，恶性心律失常患者置入ICD。
3.4心脏再同步化治疗
　　　LVEF降低和NYHA心功能的心力衰竭患者，QRS增宽大于120ms，提示心室收缩不同步，通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症状。
3.5外科治疗
　　　主要包括心脏移植。心脏移植的绝对适应症：心力衰竭引起的严重血流动力学障碍，包括难治性心源性休克、依赖明确静脉正性肌力药物维持器官灌注，以及所有治疗无效的反复发作的室性心律失常；反复发作症状又不适合其他治疗；反复体液平衡/肾功能失代偿，而不是由于患者对药物治疗依从性差。
3.6永久性或终身辅助装置治疗
　　　左室辅助装置LVAD，包括体内安置的驱动器、体外控制部和电池盒，驱动部安装在腹腔，经流入管、流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部。LVAD心肌病患者，发现术后4周患者心肌收缩性开始逐渐增强，症状进行性改善；组织学检查显示心肌细胞破坏消除，少数晚期心衰者在LVAD治疗后心肌能明显恢复，甚至可以停用LVAD。安置LVAD有以下并发症出现的可能，包括出血、感染、右心衰竭、溶血以及血栓栓塞等，虽然如此，LVAD仍不失为等待心脏移植过度时期的一种治疗方法。
3.7其他
　　　主要包括：（1）病因不明，没有特殊的防治方法；（2）生活指导。在日常生活中，要避免拿重物，避免屏气，避免使用增强心肌收缩力和减轻心脏负荷的药物；（3）治疗原则。弛缓肥厚的心肌，维持正常窦律和防止心动过速，减轻左心室流出道狭窄，抗室性心律失常；（4）药物治疗。包括β阻滞剂和钙通道阻滞剂；（5）非药物治疗。植入DDD双腔起搏器，介入消融肥厚室间隔心肌，手术治疗；（6）肥厚型心肌病的扩张型心肌病相，治疗同扩张型心肌病并心衰。
　　　总而言之，心肌病会对老年人身体健康带来严重影响，患者要养成良好的生活习惯，一旦发现有任何不适症状，就要及时前往医院进行治疗，积极主动配合医护人员，加快康复进程，提升生活质量。